Evaluasi Efektivitas dan Efisiensi Pelayanan Residen Bedah di Daerah Terpencil Perbatasan dan Kepulauan

Rachmat Prayitno, Agi S Putranto

Pelayanan bedah di DTPK (daerah terpencil perbatasan dan kepulauan) di Indonesia tampaknya masih dipandang sebelah mata oleh berbagai kalangan. Ide pengiriman residen bedah senior sesuai kompetensi ke daerah rural merupakan tujuan mulia terutama masyarakat di daerah yang merasakan dekatnya tindakan bedah yang mereka perlukan di lain sisi bermanfaat untuk residen bedah sebagai pengalaman selama dalam pendidikan di daerah urban.

            Masalah yang timbul justru apakah efektifitas dan efisiensi program ini sudah terukur secara sungguh-sungguh dan difahami oleh kalangan akademisi bedah di pusat-pusat pendidikan bedah di daerah urban.

Dalam paper ini, kami ingin memaparkan sebagian dari kegiatan seorang residen bedah di daerah seram bagian timur Maluku yang termasuk dalam daerah terpencil, perbatasan dan kepulauan selama tiga bulan penugasan khusus dari kementerian kesehatan.

75 kasus bedah mayor telah dilakukan selama tiga bulan dengan spesifikasi semua kasus divisi bedah dari bedah digestive, bedah anak, onkologi, plastik, thorax, vaskuler, orthopedi dan urologi. Lebih dari 60 % kasus digestive, sedangkan persentase lainnya merata pada kasus divisi bedah lainnya. Banyak dari kasus-kasus yang ada adalah kasus dengan penanganan yang terlambat karena faktor geografis dan financial.

Dengan adanya program pengiriman residen bedah senior ke daerah  sebagai “rural surgeon” jelas meningkatkan efektifitas dan efisiensi pelayanan, dengan memotong jarak dan masalah financial. Dukungan pemerintah daerah pada program ini ikut menjadi factor dalam lancarnya pelayanan bedah yang dilakukan oleh seorang residen bedah.

Konsultasi ke pusat pendidikan yang dilakukan seorang residen bedah ketika bertugas di daerah merupakan nilai tambah bagi yang bersangkutan untuk mendapatkan ilmu dan pengalaman, namun di lain sisi, supervise secara tidak langsung mengingat di DTPK tidak ada seorang ahli bedah, juga menjadi kelemahan yang harusnya bisa dicarikan formulasinya oleh kalangan pendidik bedah di pusat-pusat pendidikan.

Program pengiriman residen bedah senior sesuai kompetensi yang dimiliki selayaknya dilanjutkan demi mendekatkan pelayanan medik spesialistik bedah untuk masyarakat DTPK. Di samping itu perlu ada formulasi dari pusat pendidikan mengenai kompetensi dan waktu akademik yang pasti mempengaruhi perjalanan proses seorang residen bedah menjadi ahli bedah kelak.

 Kata kunci: Residen Bedah, kompetensi,  rural surgery

Telaah Literatur tentang Kolesistektomi Laparoskopik dengan Bantuan Robot Dibandingkan dengan Kolesistektomi Secara Laparoskopik Konvensional

Dion Ade Putra, Yarman Mazni

Latar Belakang: 

Sejak kedatangan laparoskopik pada tahun 1987 dan awal perkenalan dari sistem pembedahan robotik dalam dunia kedokteran pada tahun 1991, pembedahan minimal invasif kolesistektomi dapat dilakukan dengan bantuan robot. Tetapi banyak penelitian memperlihatkan kolesistektomi secara robotik hanya memperlihatkan kenyamanan dan keuntungan bagi operator, walaupun hasil keluaran, biaya, dan waktu yang dibutuhkan masih sangat kontroversional dengan laparoskopik secara konvensional.

Metode: 

Metodologi yang dilakukan dalam pembuatan karya tulis ini adalah telaah literatur (literatur review).

Hasil: 

Hasil keluaran pada kolesistektomi secara robotik yang terdiri dari lama perawatan, komplikasi, perforasi kandung empedu, laserasi hati, mortalitas, nilai rerata konversi ke kolesistektomi terbuka, dan perdarahan intraoperatif menunjukan hasil yang tidak berbeda dengan kolesistektomi secara laparoskopik konvensional. Hasil waktu persiapan instrumen, waktu diseksi kandung empedu, dan waktu total operasi pada kolesistektomi secara robotik menunjukan hasil yang lebih lama daripada kolesistektomi secara laparoskopik konvensional. Sedangkan untuk biaya, kolesistektomi secara robotik dua kali lipat lebih mahal dari kolesistektomi secara laparoskopik konvensional.

Kesimpulan: 

Penggunaan robot dalam membantu pembedahan kolesistektomi hanya memberikan kenyamanan dan keuntungan bagi operator saja sedangkan untuk hasil keluaran dari pasien tetap sama dengan laparoskopik konvensional. Lama waktu yang dibutuhkan untuk operasi lebih lama dari pada laparoskopik konvensional serta harga yang mencapai 2 kali lipat dari laparoskopik konvensional.

Kata kunci: Robot, Kolesistektomi, Laparoskopik.

Penatalaksanaan Makroglosia pada Anak dengan Limfangioma Lidah

Rylis Maryana, Hilman Ibrahim

Limfangioma merupakan lesi hamartoma jinak pada sistem limfatik. Lesi ini dikelompokkan pada malfomasi limfatik dengan 75% terdapat di kepala dan leher. Tidak ada predileksi jenis kelamin yang jelas. Lesi dari malformasi limfatik ini 50% ditemukan pada waktu lahir, dan 90% didiagnosa di usia sekitar 2 tahun. Dari malformasi di mulut, 40-50% terjadi di lidah. Limfangioma diklasifikasikan menjadi : Limfangioma simpleks (capillary  lymphangioma), Limfangioma cavernosa, dan Limfangioma kistik (kistik higroma). Penatalaksanaan terpilih dengan operasi eksisi komplet. Rekurensi lokal post eksisi umum terjadi. 

Dilaporkan satu kasus, anak perempuan, “J”, 3 tahun, dengan diagnosa awal macroglossia sejak 1 bulan sebelum datang ke RS yang diawali dengan nyeri dan demam. Riwayat trauma lidah sebelumnya tidak ada, diketahui dari riwayat sejak lahir bahwa lidah pasien lebih besar dari anak lain pada umumnya. Lidah yang terjulur besar dan tebal dengan ukuran yang keluar dari mulut 7x5x2cm. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Hasil PA biopsi lidah didiagnosa sebagai Limfangioma, tidak ada tanda-tanda keganasan. Dilakukan CT Angio didapatkan hasil massa hipervaskular yang mendapat feeding dari A.Lingualis dan A.Facialis kanan dan kiri. Pada Operasi yang dilakukan dengan Key Hole Prosedur dilakukan eksisi dan didapatkan jaringan kistik multipel dengan cairan kecoklatan.

Kata kunci: Macroglossia, Limfangioma, Malformasi Limfatik, Eksisi.

Evaluasi Penatalaksanaan Tumor Filoides di RSCM Periode 2006-2010

I Gusti N Gunawan W, Erwin Daniel Julian

Latar Belakang: 

Tumor filoides adalah salah satu bentuk neoplasma yang relatif jarang pada payudara, prevalensinya sekitar 1% dari seluruh neoplasma pada payudara dan 2-3% dari seluruh tumor fibroepitelial payudara. Tingkat rekurensi dan mortalitas pada tumor filoides cukup tinggi dan membutuhkan batas sayatan yang bebas untuk kontrol lokal yang panjang. Belum banyak studi yang membahas mengenai ekstensi pembedahan yang baku dan faktor-faktor yang mempengaruhi hasil penatalaksanaannya, sedangkan hasil terapi sering tidak dapat diprediksi.

Metoda: 

Dilakukan pengumpulan data pasien dengan diagnosis tumor filoides secara retrospektif dari rekam medis dari periode 2006-2010, didapatkan jumlah pasien dengan tumor filoides yang berobat sebanyak 63 orang. Dari jumlah tersebut, rekam medis yang didapatkan sebanyak 46, dimana pada pengamatan selanjutnya terdapat 10 pasien yang loss to follow up.  Dilakukan analisis dengan uji Chi square dan Fisher untuk menilai hubungan antara ukuran tumor, jenis histopatologi, batas sayatan dengan terjadinya rekurensi lokal dan mortalitas.

Hasil: 

Terdapat 46 kasus tumor filoides, terdiri dari 26 jenis ganas, 8 jenis borderline, dan 12 jenis jinak. Rerata umur dari pasien 42,8 tahun. (23-54 tahun). Ukuran tumor 17 cm (4-32 cm). Tingkat rekurensi lokal sebesar 11% dan tingkat mortalitas 13%. Pada analisis bivariat didapatkan hubungan bermakna antara batas sayatan dengan rekurensi lokal (p 0,049).

Kesimpulan: 

Batas sayatan dapat merupakan faktor prognostik dalam terjadinya rekurensi lokal pada pasien dengan tumor filoides. Tindakan wide eksisi dengan batas sayatan bebas tumor cukup efektif dalam mengurangi risiko terjadinya rekurensi.

Kata kunci: filoides, batas sayatan, rekurensi lokal

Patching Repair dengan Dacron dari Sakular Aneurisma Aorta Abdominal pada Wanita Usia 33 Tahun

I Gusti N Gunawan W, Hilman Ibrahim

Wanita usia 33 tahun dengan benjolan pulsatil pada abdomen sisi kiri. hasil USG abdomen menunjukkan terdapat aneurisma aorta abdominal sakular infrarenal dengan diameter 9,5 cm. CT Angiografi mengkonfirmasi terdapat multipel aneurisma pada aorta torakalis dan aorta abdominalis. Aneurisma aorta abdominalis terletak pada level infrarenal setinggi vertebra lumbal II ekstensi hingga bifurkatio aorta, berbentuk sakular dengan ukuran 8,31x11,73x9,67 cm. Pasen menjalani operasi repair aneurisma abdominalis melalui teknik transabdominal open repair. Dinding posterior aorta masih sehat dan dinding anterior ditutup dengan graft Dacron. Hasil pemeriksaan mikroskopik dari dinding aneurisma tidak ditemukan tanda infeksi yang nyata dan hanya tanda akut ringan. Kultur dari thrombus tidak ditemukan kuman. Tidak ditemukan komplikasi pasca operasi pada follow up hingga saat ini.

Kata kunci: Aneurisma aorta abdominal, Sakular, Usia muda, Dacron patching

Laporan Kasus: Osteosarkoma Regio Parietal Dekstra

Eko Ristiyanto, Erwin Daniel

 

Latar belakang: 

Osteosarkoma pada daerah kepala dan leher sangat jarang terjadi, insidensinya kurang dari 10 % dari seluruh kasus osteosarkoma, osteosarkoma terbanyak pada ekstremitas. Osteosarkoma regio kepala dan leher mempunyai perilaku klinis yang berbeda dengan osteosarkoma pada ekstremitas. Dibandingkan dengan osteosarkoma tempat lain, osteosarkoma pada kepala dan leher mempunyai perilaku yang sedikit metastasis jauh, tetapi mortalitas tinggi karena sulitnya mengontrol kerusakan lokal akibat keganasan ini.

Metode: 

Pada tulisan ini melaporkan kasus seorang laki-laki usia 31 tahun dengan osteosarkoma pada regio parietal dekstra, yang sebelumnya pasien ini juga dengan osteosarkoma pada regio maksila dekstra yang telah dilakukan wide eksisi karena margin tidak bebas tumor dilakukan radiasi 31 kali. 2 bulan setelah operasi muncul benjolan lagi pada region parietal dekstra, pada kasus residif ini dilakukan wide eksisi dan tutup defek dengan rotational flap pada defek regio parietal sinistra.

Hasil: 

Wide eksisi yang dilakukan dengan margin bebas tumor baik dari hasil potong beku intra operatif dan hasil histopatologi. Flap pada defek parietal dekatra vital, tidak ada infeksi, kemoterapi adjuvant masih menjadi perdebatan apakah diberikan pada pasien ini mengingat hasil histopatologi osteosarkoma subtipe kondroblastik (grading histologis: low grade).

Kesimpulan: 

Pembedahan dengan upaya margin yang bebas tumor merupakan modalitas utama dalam manajemen kuratif osteosarkoma regio kepala dan leher. Terapi adjuvan lain yang di anjurkan adalah radioterapi apabila margin tidak bebas tumor atau sempit dan kemoterapi.

Keyword: osteosarkoma, wide eksisi, rotational flap, terapi adjuvan  

Profil Pasien IGD RSCM

Budhi Arifin Noor

Tujuan penelitian: 

Kami ingin mengetahui profil pasien IGD RSCM yang mencakup sebaran usia, jenis kelamin, alamat tempat tinggal dan asal pasien. 

Metode: 

Penelitian ini bersifat deskriptif dengan desain potong lintang menggunakan data sekunder berupa data registrasi dan rekam medik pasien bedah IGD RSCM. Sampel diperoleh dengan cara simple random sampling dengan sebelumnya melakukan penghitungan besar sampel untuk penelitian deskriptif kategorik. Data yang terkumpul dianalisis menggunakan program SPSS 17.0.  

Hasil: 

Terdapat pasien laki-laki sebanyak 63,2% dan pasien perempuan sebanyak 36,8% dengan rata-rata usia yaitu 32,09 tahun. Pasien usia dewasa (25-65 tahun) sebanyak 54,4%, usia dewasa muda (19-25 tahun) 21,4%, pasien anak (0-18 tahun) 19,2% dan terakhir pasien lanjut usia (>65 tahun) 4,9%. Alamat tempat tinggal pasien tercatat di wilayah Jabodetabek sebesar 78,6%. Pasien yang tinggal di luar daerah Jabodetabek 21,4%. Terdapat pasien yang berasal dari rujukan rumah sakit lain sebanyak 23,6% dan pasien yang bukan pasien rujukan 76,4%.  

Kesimpulan: 

Pasien bedah IGD RSCM didominasi oleh pasien laki-laki, pasien dewasa dan pasien yang berasal dari wilayah Jabodetabek. Adapun asal pasien IGD RSCM masih didominasi oleh pasien yang bukan rujukan dari RS lain atau dengan kata lain pasien yang datang langsung ke IGD RSCM.

Pengalaman Satu Tahun Operasi Laparoskopik Retroperitoneal di RS PGI Cikini

Liberty Tua Panahatan, David Manuputty, Eben Ezer Siahaan

Pendahuluan:  

Laparoskopik retroperitoneal adalah prosedur alternatif untuk berbagai kelainan di retroperitoneal. Prosedur ini tidak sulit untuk dipelajari maupun dilakukan, namun dalam prosedur pelaksanaannya dituntut kehati-hatian yang lebih karena adanya pembuluh darah besar, colon desenden pada medial sisi kiri serta duodenum di medial sisi kanan lapangan operasi. Berikut ini kami laporkan pengalaman operasi laparoskopik retroperitoneal di RS PGI Cikini selama periode Mei 2010 – April 2011.

Materi dan metode: 

Dilakukan penelaahan ulang dari rekam medis periode Mei 2010 sampai April 2011. Selama periode tersebut terdapat 9 operasi laparoskopik retroperitoneal (5 pasien laku-laki, 4 perempuan).

Hasil: 

77,8% kasus laparoskopi retroperitoneal adalah kista ginjal, sisanya adalah adenoma adrenal. Rata-rata lama rawat 8 hari (kisaran 2-16 hari), lama dari operasi sampai pasien pulang 5,12 hari (2-10 hari), lama operasi 156,11 menit (75-435 menit), jumlah perdarahan 69,44 cc (15-250 cc), lama sampai intake oral 41,27 jam (4-300 jam). Pengunaan analgetik post operatif terbanyak adalah Torasik dengan rata-rata pengunaan 5 ampul (1-9), Pethidin drip hanya di gunakan pada 1 Kasus (kasus konversi ke operasi terbuka) pada 24 jam pertama. Konversi ke operasi terbuka dilakukan pada 2 kasus (22,2%).

Kesimpulan: 

Proses pembelajaran dan pelatihan laparoskopi retroperitoneal harus dilakukan secara gradual karena teknik ini sangat kompleks dan berbahaya karena adanya pembuluh darah besar, kolon desenden pada medial sisi kiri, duodenum di medial sisi kanan dan ruang yang tidak terlalu besar. RS PGI Cikini sudah mulai melakukan Laparoskopi retroperitoneal ini dengan hasil yang cukup baik. Diharapkan penggunaan teknik ini akan semakin berkembang di masa depan dengan meningkatkan jenis tindakan, jumlah tindakan dan parameter perioperatif lainnya.

Prosedur Endoscopic Thyroidectomy Breast-Axillary Approach dalam Penatalaksanaan Struma Nodosa

Rizky Amaliah, Diani Kartini, Erwin Danil Yulian

Latar Belakang:

Perkembangan teknologi telah berkembang pesat dalam ilmu bedah terutama penggunaan endoskopi untuk mengembangkan operasi dalam menghasilkan jaringan parut yang minimal. Tiroidektomi endoskopi merupakan teknik bedah dan mulai berkembang sejak tahun 1997. Teknik ini mempunyai beberapa pendekatan, yaitu melalui servikal dan ekstraservikal baik melalui dinding dada, mammae dan aksila. Sampai saat ini belum ada teknik yang dapat diterima secara universal. Studi deskriptif ini bertujuan untuk melaporkan pengalaman pertama kami dalam tatalaksana struma nodosa dengan tiroidektomi endoskopi melalui pendekatan mammae-aksila dengan teknik Luong.

Metode:

Enam belas pasien dengan struma nodosa telah dilakukan tiroidektomi endoskopi melalui pendekatan mammae-aksila dengan teknik Luong pada periode Agustus 2010 sampai Mei 2011 di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Diameter terbesar nodul, durasi operasi, lama perawatan pasca operasi, nyeri pasca operasi, hasil kosmetik serta komplikasi diobservasi secara retrospektif.

Hasil:

Semua pasien adalah wanita dengan median usia 37,5 tahun. Penyakit tiroid yang dilakukan teknik ini terdiri dari 7 kasus karsinoma dan sisanya adalah jinak. Diameter terbesar yang dapat diambil adalah 60 mm dengan median 40 mm. Dua pasien dilakukan konversi menjadi tiroidektomi dengan teknik konvensional karena diseksi yang sulit serta perdarahan yang tidak dapat dikontrol. Median durasi operasi adalah 225 menit dengan rata-rata lama perawatan selama 5 hari pasca operasi. Nilai VAS rata-rata adalah 4. Ditemukan 3 kasus emfisema subkutis, 4 kasus paralisis pita suara unilateral temporer serta 3 kasus hipokalsemia temporer. Namun secara kosmetik, semua pasien merasa puas dengan hasil luka operasi.

Kesimpulan:

Prosedur tiroidektomi endoskopi pendekatan mamme-aksila aman dan prosedur yang efektif serta mempunyai keuntungan kosmetik yang sangat baik karena tidak memperlihatkan jaringan parut pada daerah servikal. Tiroidektomi endoskopi teknik ini mempunyai kelemahan dalam hal durasi operasi yang lebih lama dibandingkan teknik konvensional, namun hal ini dapat diatasi dengan keahlian dan pengalaman dari operator.

Kata kunci: tiroidektomi, endoskopi, struma nodosa, breast-axillary approach

Fast-Track Management in Digestive Surgery

Rian Fabian, Toar JM Lalisang

Background:

Medicine technology becomes more advanced than before, it keeps moving forward to give better result in treating patient. In surgery, the technology and technique also improving. Such as fast-track management, that in other country they start the protocol to make the outcome result becomes better than conventional perioperative management. There are several research and serial cases that describe the benefit of these programs. But, application of fast track program in Indonesia was never been written. This literature review tried to give the surgeon the knowledge of fast-track management in digestive surgery, and the benefit of it.

Method:

To make these review, the writer have been studied the journal that related to fast-track from 2000-2010.

Discussion:

These fast track management promising a better result for digestive surgery, such fewer complication, cost reduction, less postoperative pain, reduction of hospital length of stay, and quicker to return to work and normal activities. But why these program cannot be applied for digestive surgery in Indonesia. Conventional approach makes must be understandable, because the surgeon realize that the research of fast-track management in Indonesia never been written.

Conclusion:

Fast-track management are novel idea in surgery, that makes the improvement perioperative management in digestive surgery from the preop till the postop. Makes the result of the operation become better than conventional approach, because these program makes the operation become more efficient and more effective to improve quality of life after surgery. Reduction of hospital length of stay, less complication, and less postoperative pain becoming the advantage of these program, so further study about fast-track program need to be concluded. So eventually, that fast-track program can be done in Indonesia.

Keyword: better result in treating patient, fast-track, perioperative, knowledge

Pengalaman Penanganan Pasien dengan Kasus Trauma/Ruptur Perineal Non-obstetrik di RSCM Tahun 2009 – 2010

Dana Satria Kusnadi, Agi Satria Putranto

Departemen Bedah, FK. Univ. Indonesia, RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Pendahuluan:

Trauma perineal merupakan bagian dari trauma anorektal. Kasus trauma / ruptur perineal, terutama ruptur perinela grade 3 atau grade 4, merupakan kasus yang sulit untuk ditangani karena memerlukan pengetahuan anatomi dan patofisiologi yang baik. Apalagi pada kasus trauma perineal kompleks yang sering disertai dengan trauma multipel dan berkaitan dengan tingkat mortalitas yang sangat tinggi. Pada paper ini, penulis ingin mendeskripsikan berbagai penyebab, presentasi klinis, dan tatalaksana kasus trauma / ruptur perineal non-obstetrik yang ditangani oleh Divisi Bedah Digestif FKUI/RSCM.

Metode:

Dilakukan review rekam medis 8 pasien (5 pasien laki-laki dan 3 pasien perempuan), dengan median usia 22 tahun (range usia 14-50 tahun) terkait kasus trauma / ruptur perineal non-obstetrik yang ditatalaksana oleh Divis Bedah Digestif FKUI/RSCM dari tahun 2009-2010.

Hasil:

50% kasus trauma / ruptur perineal disebabkan oleh kecelakaan sepeda motor (pasien terlempar dan terseret). Tiga kasus lainnya disebabkan oleh jatuh terduduk dari ketinggian antar 1,5 – 2 meter, dua diantaranya jatuh mengangkang menimpa objek dibawahnya. Sedangkan kasus lainnya disebabkan oleh infeksi (gangrene Fournier). Pengklasifikasian trauma perinela di RSCM mengikuti pengklasifikasian menurut Sultan. Dari 8 kasus yang ada, 3 pasien menderita trauma perineal derajat 4, 3 kasus dengan trauma perineal derajat 3 (derajat 3a : 1 kasus; derajat 3b : 2 kasus). Satu kasus dengan trauma perineal derajat 2, dan satu kasus tidak diperoleh data derajat trauma perinealnya karena penanganan awal dilakukan di rumah sakit lain. Lebih dari 50% pasien dengan diagnosis ruptur perineal datang dengan diagnosis yang lain. dua pasien disertai fraktur pelvis dan luka-luka lainnya. Seluruh kasus trauma perineal ini dilakukan debridement dan repair primer. 75% kasus dilakukan kolostomi sigmoid.

Kesimpulan:

Penyebab terbanyak kasus trauma / ruptur perineal non-obstetrik disebabkan oleh kecelakaan sepeda motor. Diagnosis atau pengklasifikasian trauma / ruptur perineal yang dilakukan di RSCM mengacu pada klasifikasi oleh Sultan, yakni klasifikasi yang dipakai dalam penanganan kasus trauma perineal obstetrik. Hal ini kurang sesuai dengan kepustakaan, karena kasus-kasus yang ada tampaknya lebih mengarah pada kasus trauma perineal kompleks yang memerlukan tatalaksana kolostomi dengan irigasi distal dan debridement jaringan lunak secara agresif. Secara umum tatalaksana yang dilakukan baik, tanpa ada satu pun kasus pasien yang meninggal dunia. Namun diperlukan studi lebih lanjut mengenai komplikasi yang timbul.

Evaluasi Histopatologi Jaringan Tulang yang Menjalani Sterilisasi Boilling (Preliminary Report)

Okkian Wijaya Kotamto, Achmad Kurnia, Nuryati C Siregar

Departemen Ilmu Bedah, RSUPN Cipto Mangunkusumo

Latar Belakang:

Penggunaan bonegraft seringkali digunakan pada operasi maksilofasial untuk rekonstruksi defek tulang yang hilang. Metode tersebut mengundang banyak kontroversi, di antaranya yang paling mengkhawatirkan adalah rekurensi dari tumor tersebut dan kemungkinan untuk terjadinya infeksi.

Tujuan:

Pada kesempatan ini penulis ingin melaukan penelitian yang bersifat eksperimental untuki membuktikan bahwa tulang calon bonegraft yang berasal dari pasien dengan tumor mandibula jinak maupun ganas, setelah melewati proses sterilisasi dapat dipastikan bahwa material tersebut bebas dari sel tumor yang viable. Adapun proses sterilisasi yang dipilih adalah dengan cara boilling, karena menurut dari beberapa literatur dinilai cukup efektif dan sederhana.

Metode:

Penelitian prospektif ini dilakukan di FKUI/RSCM. Tulang mandibulla berasal dari pasien dengan tumor mandibulla ganas maupun jinak yang menjalani operasi rekonstruksi mandibulla. Tulang mandibula yang telah dibersihkan dari jaringan sekitarnya tersebut dibagi dua hingga didapat dua potongan tulang mandibula yang sama besar. Sampel tulang pertama direndam dalam formalin 10% kemudian dikirim ke bagian Patologi Anatomi FKUI/RSCM untuk pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan hematoxin eosin dan diperlakukan sebagai kontrol. Sampel tulang kedua dilakukan sterilisasi boiling yaitu dengan merendam tulang tersebut ke dalam cairan aquabides steril bersuhu 100^oC selama 30 menit di dalam sterilisator boilling. Setelah itu direndam dalam formalin 10% dan dikirim ke bagian Patologi Anatomi untuk pemeriksaan histopatologi dengan pewarna haematoxin eosin.

Hasil:

Sejak periode Februari 2011 sampai Mei 2011 telah diperoleh tujuh kasus. Hampir semuanya menderita tumor jinak mandibula (Ameloblastoma) yaitu 5 kasus. Namun terdapat satu kasus Ameloblastoma dengan kecenderungan ganas (Ameloblastoma tipe campuran dengan fokus skuamoid) selain itu didapat satu kasus dengan Osteosarcoma tipe small cell dan satu kasus dengan Acinic cell carcinoma. Setelah dilakukan prosedur sterilisasi seperti yang telah disebutkan di atas. Didapat empat kasus (Ameloblastoma) tidak ditemukan sel tumor yang viable setelah sterilisasi. Sedangkan ketiga kasus lainnya adalah pada keganasan masih didapat sel tumor yang viable.

Kesimpulan:

Perlu dilakukannya homogenitas sampel penelitian dan dilakukannya studi lebih lanjut, khususnya sterilisasi bonegraft pada kasus tumor ganas mandibula.

Kata kunci: bone graft, sterilisasi bone graft, rekonstruksi mandibula.

BURN INJURY

Budhi Arifin Noor, Dion Ade Putra, Oktaviati, Ridho Ardhi Syaiful, Rizky Amaliah, Mursid

Translator: Adrian Salim, Andrio Wishnu Prabowo, Arnetta Naomi L. Lalisang, Julistian, Muliyadi, Sony Sanjaya, Stefanny, Zamzania Anggia Shalih.

General Surgery Department, FKUI/RSCM, Jakarta, Indonesia, May 2011.

CASE ILLUSTRATION

A man, 43 years old came with complaint of burn injury 8 hours before hospital admission. The patient was exposed to flame sparks on the face, body and both upper trunk while working as a construction worker. Patient was holding steel when the steel was exposed to electrical wires and caused fire. The patient was unconscious for 5 minutes and taken to a private hospital, there patient treated with MEBO, RL 1 kolf infusion, urinary catheters, anti-tetanus and analgesics. The patient was then referred to the RSCM due to limited facility.

The primary survey during physical examination was clear airway, spontaneous breathing, vital signs was within normal limits, with GCS 15 (E4M6V5), and on secondary survey there was found burn wounds on the face, neck and chest (see local status). Other physical examinations were within normal limits with height 165 cm, and weight 62 kg. Laboratory tests result showed hemoglobin level of 12.2 g / dL, hematocrit 35%, leukocytes 10,480 / ul, 82.2 fl platelets, albumin 2.2, random blood glucose 152 mg / dl, procalsitonin 16.06 and other laboratory results within normal result. The diagnosis for this patient was second degree burn injury 37.5% wide.

Patient was treated with fluid resuscitation (37.5 x 4 x 62) 9300 ml, 4650 ml within the first 8 hours, and continued with 4650 ml in the next 16 hours and then titrated until the urine output reached 0.5 to 1 ml / kg / hour. Patients were also given co-amoksiklav injection of 3 x 1 gram, ketorolac injection of 3 x 300 mg, ranitidine injection of 3 x 150 mg, and vitamin E injection of 1 x 400 mg. Patients were then consulted to anesthesiologist for CVP installation. After 1 day of treatment in the ER patients were then moved to the RSCM Burn Unit.

LITERATURE REVIEW

Burn injuries can be caused by fire, exposure to high temperature such as the sun, electrocution, chemicals and radiation. Most of burn injuries admitted to RSCM are caused by fire with 56% of the total case, 40% of boiling water, 3% of electrocution and 1% of chemicals.⁵

I.                PATHOPHYSIOLOGY
Areas of burn wounds are divided into three zones, which are coagulation zone, stasis zone and hyperemic zone.^1,2

a.       Coagulation zone
          The tissue in this zone is irreversibly damaged during traumatic burn.
b.       Stasis zone
          There are moderate perfusion disturbances in the area surrounding the necrotic zone. In the stasis zone, there is vascular damage thus causes vascular leakage. 
c.       Hyperemic zone  
          The character of the hyperemic zone is vasodilatation due to
                                                       inflammation process.

 Burn Injury Phases⁵

• Acute Phase / shock phase. The patients may experience disturbance in the airway, breathing and circulation.

• Sub-acute phase, which takes place after the shock phase is resolved. Lost or damaged tissue resulting from contact with the heat source will cause inflammatory process with exudation of plasma protein and infection that can cause sepsis.

• Late Phase occurred after wound closure until maturation. The problem that arises during this phase are scarring, contractures and deformities due to the fragility of tissue or structured organ.

 II.              DIAGNOSIS

a.       Total burn surface area can be evaluated with:

i.      Palmar surface method : the patient’s palmar (including the fingers)  

      measured as 1% of Total Body Surface Area (TBSA).

ii.     Wallace’s Rule Of Nine

iii.   Lund and Browder charts: to measure body shape differences in patient 

       age and asses precise score in burn children.

b.       Age : Infant, children, and adult

c.       Burn Wound Depth

d.       Circumferential Grade II and III Burn Injury cause blood flow restriction at 

        extremities, disturb respiration process if located at chest, therefore 

        escharotomy is needed.

Table 1. Classification of Burn Wound Depth in United States.³

          

        III.         BURN INJURY MANAGEMENT.^4,6

                      Burn injury wound care could be divided into 3 major steps, which are

                      emergency/resuscitation phase, acute phase, and rehabilitation phase.

  Table 2. Categorization of Burns.

1. Acute/shock phase :  to protect patient from the source of burn injury, ABC evaluation, evaluation of any other trauma, fluid resuscitation, urine catheter, nasogastric tube, vital sign and laboratory, pain management, tetanus prophylaxis, administration of antibiotics and wound care.
2. Sub acute phase started when patient is hemodinamically stable. Management for acute phases:  to prevent infection, wound care, and nutrition.
3. Phase rehabilitation : to increase self-sufficiency through the achievement of improved full                                                                                                         functionality.

III.1. Fluid resuscitation.^5,6

III.2. Indication for fluid therapy

Grade 2 or 3 > 25% in adult, burn injury in the face with inhalation trauma and if the patient can not drink. Whereas in children and elderly burn injury grade II or III >15%, the intravenous fluid resuscitation is generally required.

•  Baxter formula  

              First day : TBSA x body weight (kg) x 4 cc (RL)

Second day : coloid : 500-2000cc + glucose 5% to maintain the fluid.

Half the fluid volume is given in the first 8 hours and another halfis given  in the next 16 hours.

III.3. Indications  for hospitalization

-          Grade  2 over 15% in adults and over 10% in children

-          Grade 2 on the face, hands, feet and perineum

-          Grade 3 more than 2% in adults and every grade 3 in children

-          Burns with viscera trauma, bones and airway

III.4. Wound management.^5,7

First burn wound should be washed with a solution of dilute detergent (baby soap), debride the skin that has been damaged. Dry the wound and apply mecurochrom or silver sulfa diazine. In handling the wound required protective material to create an optimal environment for wound healing, protect the wound from bacteria, from the friction and absorb the exudat, this is what we called dressing. There are many kinds of dressings, starting from the traditional (honey) conventional/passive occlusive dressing (opened: mebo cream, silversulfadiazine cream; closed: wet gauze, dry gauze, pembebatan) modern dressing/active occlusive dressing (absorbent cellulosic material, tulle grass dressing and film dressing).

IV. DISCUSSION

In this patient, the diagnosis of Burn injury Grade II A-B was upheld on the grounds that the injuries occurred on dermis; there were blisters, and reddish white colored injury that were very painful. Total burn surface area was 37,5%, it was determined by Lund and Browder charts.

The patients treatment was consist of fluid resuscitation with baxter formula (TBSA x body weight (kg) x 4 cc (RL) in 24 hours), in this case, patient was given 9300 cc for 24 hours, divided into 4650 cc or 50% in the first 8 hours, then 4650 cc or 50% in the next 16 hours. Urine production is needed to be monitored in the resuscitation fluid because it describes the circulation of the fluid and the adequacy of fluid given. Nomally, urine production is 0.5 cc / kg / hour. Installation of CVP is indicated to monitor systemic circulation of fluid resuscitation and to access other solution.

First Day

  

Wound dressing

After seventh day (1)

After seventh day (2)

There is no indication in giving antibiotic for burn injury patients, but this patient was given injections of co-amoksiklav  3 x 1 gram. Analgesic is recommended in burn injury, in this case, the patient was given intravenous ketorolac 3 x 300 mg. Indication for hospitalization on these patients is second-degree burns over 15% and there were wounds on his face and hands.

V. REFERENCES

1. Gallagher JJ, Wolf SE, Herndon DN. Burns. In: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Editors. Sabiston Textbook of Surgery. 18th Ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2008.
2. Gibran NS. Burns. In: Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Gerard M, Ronald V, Upchurch GR. Editors. Greenfield’s Surgery: Scientific Principles and Practice. 4th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2006.
3. Klein MB. Thermal, Chemical and Electrical Injuries. In: Thorne CH, Beasley RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL. Editors. Grab and Smith’s Plastic Surgery. 6th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins. 2007.
4. Hettiaratchy S, Dziewulsky P. ABC Burns. BMJ 2004; 328: 1427-9.
5. Reksoprodjo S dkk (ed). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara Publisher.
6. Herndon, David N. Total Burn Care 3rd edition. Saunders Elsevier.
7. Grunwald TB, Garner WL. Acute Burns Plast Reconstr Surg. 2008(121):311.