BEDAH UMUM FKUI: Agustus 2014

Penatalaksanaan Awal pada Kasus Gastroskisis

Ridho Ardhi Syaiful, Novi Kurnia, Alldila Hendy PS, Aris Ramdhani, Dennis William Pratama, Bayu Agung Alamsyah

Departemen Ilmu Bedah, FKUI/RSCM, Jakarta, Indonesia, September 2014

ILUSTRASI KASUS

Bayi perempuan dirujuk ke RSCM karena lahir dengan usus terburai di luar rongga perut sejak 3 jam SMRS. Pasien lahir dengan Sectio Caesaria, cukup bulan, BBL 2.900 gram, AS 8/9. Pasien merupakan anak ketiga, tidak ada riwayat kelainan kongenital pada keluarga. Ibu pasien ANC tidak teratur di bidan. Riwayat sakit dan konsumsi rokok selama kehamilan disangkal.

Pasien dibawa dalam kondisi tampak sakit sedang, suhu 36,8^oC, pernapasan 48x/menit, nadi 136 x/menit dengan CRT>3”. Terlihat gaster sampai colon transversum terburai tertutup kassa lembab. Pasien dihangatkan, diberi O₂ 1 L/menit. Defek abdomen ditutup dengan urine bag. Pasien diberikan antibiotik, dipasang OGT. Pada hari ke-2 perawatan dilakukan pemasangan blood bag. Penutupan defek dilakukan pada hari ke-7 perawatan. Pasca tutup defek pasien dirawat di PICU, setelah kondisi stabil, pasien dipindahkan ke ruang rawat bedah anak. Selama perawatan tidak ada instabilitas suhu, tidak sesak, tidak desaturasi, urine output > 1 cc/kg/jam. Pasien sudah minum per oral dengan toleransi minum baik. Pasien sudah rawat jalan.

TINJAUAN PUSTAKA

Defek dinding abdomen kongenital merupakan penyakit dengan spektrum yang luas, termasuk gastroskisis, omfalokel, prune belly syndrome, dan kelainan lainnya. Perbandingan berbagai jenis defek dinding abdomen kongenital dapat dilihat pada tabel 1.

Gastroskisis dan omfalokel adalah dua jenis defek dinding abdomen kongenital yang paling sering ditemukan.¹ Gastroskisis adalah defek paraumbilikal pada dinding abdomen anterior yang menyebabkan herniasi visera abdomen di luar rongga abdomen. Omfalokel adalah defek pada midline dinding abdomen ventral dimana lapisan otot abdominal, fasia, dan kulit tidak terbentuk, sehingga visera hanya ditutupi peritoneum dan membran amnion.

Kedua kelainan ini memiliki etiologi yang berbeda. Gastroskisis disebabkan oleh insufisiensi vaskular selama pembentukan dinding abdomen anterior. Sesuai teori ini, salah satu faktor risiko gastroskisis adalah paparan terhadap zat-zat yang dapat menyebabkan insufisiensi vaskular selama trimester pertama kehamilan seperti obat-obatan vasoaktif, asap rokok, narkoba, dan toksin lingkungan lainnya. Faktor risiko lainnya termasuk usia ibu muda, status sosioekonomi rendah, ANC yang kurang baik, serta primigravida. Gastroskisis seringkali disertai atresia intestinal, yang juga berhubungan dengan insufisiensi vaskular, ataupun malrotasi. Omfalokel disebabkan oleh gangguan penutupan lipatan pada usia kehamilan 3-4 minggu. Sesuai dengan etiologinya, omfalokel seringkali disertai kelainan kongenital lainnya, terutama pada midline. Sebagian besar mortalitas pada omfakel berhubungan dengan kelainan penyerta pada jantung atau kromosom.^1,2

Diagnosis dapat dilakukan pada masa prenatal. Defek dinding abdomen dapat terdiagnosis selama pemeriksaan ANC melalui USG pada trimester kedua atau ketiga (sensitivitas 60-75%, spesifisitas 95%). Pada minggu ke-6 kehamilan terjadi herniasi fisiologis dari visera. Usus kembali ke dalam rongga abdomen pada minggu ke-10 sampai ke-12 kehamilan seiring dengan penutupan dinding abdomen. Gastroskisis dapat terdiagnosis pada USG mulai minggu ke-12 kehamilan, akan terlihat hernia free-floating tanpa kantong dengan insersi korda umbilikalis yang normal. Visera seringkali edema dan tebal sehingga terlihat gambaran hiperekogenik berbentuk seperti kembang kol atau terdapat tepi yang kasar. Gambaran ini dapat dibedakan dengan omfalokel, dimana terlihat hernia terbungkus kantong dengan korda umbilikalis pada bagian puncak kantong.^4,5,6 Diagnosis pascanatal cukup jelas dengan inspeksi defek.^2,7

Manajemen awal dilakukan sesuai prinsip ABC. Dekompresi lambung penting dilakukan untuk mencegah distensi traktus gastrointestinal serta aspirasi. Setelah resusitasi berhasil dan pasien stabil, dilakukan evaluasi defek abdomen. Terdapat perbedaan dalam manajemen antara kasus gastroskisis dengan omfalokel.⁸

Diperlukan perhatian khusus pada pasien dengan gastroskisis untuk mencegah kehilangan panas dan evaporasi dari visera yang terekspos dengan kontrol suhu lingkungan dan pemasangan bag menutupi defek. Perlu dilakukan penilaian pada dasar pedikel vaskular mesenterik usus yang mengalami herniasi, cegah puntiran dengan mereduksi visera dalam posisi vertikal dan cegah strangulasi akibat ukuran defek yang terlalu kecil.^1,2 Oklusi vena mesenterik akan menyebabkan edema usus yang kemudian nyebabkan ileus, menghambat kontraktilitas usus, serta meningkatkan permeabilitas usus sehingga dapat terjadi translokasi bakteri dan sepsis.^1,9Pada omfalokel membran penutup visera perlu dijaga agar tetap intak dan lembab. Stabilisasi kantong untuk mencegah trauma. Bila kantong omfalokel ruptur, visera yang terpapar ditangani seperti gastroskisis. Jika kondisi pasien dengan omfalokel stabil, perlu dilakukan evaluasi terhadap kemungkinan kelainan penyerta.^1,2

Pada gastroskisis dan omfalokel, tujuan utama adalah reduksi visera yang mengalami herniasi masuk kembali ke dalam abdomen dan untuk menutup fasia serta kulit untuk menciptakan dinding abdomen yang solid dengan umbilikus yang relatif normal. Tindakan yang dapat dilakukan bervariasi tergantung pada ukuran dan jenis defek, ukuran bayi serta ada tidaknya kelainan lain yang berhubungan.⁸

Sesegera mungkin setelah resusitasi awal dan stabilisasi, pasien dengan gastroskisis dilakukan operasi untuk penutupan primer atau pemasangan silo dan reduksi bertahap bila penutupan primer tidak memungkinkan. Keputusan apakah pasien dapat mentoleransi reduksi tergantung pada tekanan intraabdomen.^1,2,8 Tekanan intra abdomen yang tinggi akan menyebabkan gangguan compliance toraks, menghambat ekspansi paru, mengganggu aliran balik dan sirkulasi sistemik.¹⁰ Tekanan intra abdomen < 20 mmHg dan/atau Splanchnic Perfusion Pressure > 43 mmHg intra operatif berkorelasi dengan kesuksesan penutupan defek tanpa komplikasi.^1,11Penutupan defek abdomen dilakukan menurut teknik Robert Gross, dengan pembuatan flap kulit melalui insisi pada bagian lateral abdomen.¹²

Pada omfalokel yang relatif kecil, penutupan primer dapat dilakukan dengan insisi membran omfalokel, reduksi hernia visera dan penutupan fasia dan kulit. Ketika penutupan primer tidak dapat dilakukan, salah satu cara konservatif yang dapat dilakukan adalah mengoles permukaan kantong omfalokel dengan silver sulfadiazine untuk merangsang epitelisasi. Setelah epitelisasi lengkap, dilakukan kompresi dengan plester elastik untuk mereduksi isi kantong secara gradual, kembali ke rongga abdomen.¹³ Untuk omfalokel yang besar dapat juga dilakukan reduksi bertahap dengan penggunaan Silo bag.²

Pasca operasi, perlu diperhatikan dukungan respirasi, nutrisi, serta pencegahan infeksi dengan perawatan luka dan penggunaan antibiotik.^1,2 Pada anak jenis pernapasan abdominotorakal bersifat dominan, penutupan defek dinding abdomen akan menyebabkan peningkatan tekanan intra abdomen yang kemudian akan mengganggu pernapasan sehingga ventilator perlu dipasang. Dukungan nutrisi juga berperan penting. Immediate Enteral Nutrition setelah 24 jam pasca operasi dapat memacu motilitas usus yang terganggu akibat edema dan mencegah malnutrisi.⁹Pasien boleh makan per oral distensi abdomen dan produksi NGT berkurang, serta mulai ada pasase feses.¹

Prognosis pada pasien gastroskisis bergantung pada kondisi visera yang terekspos, penebalan dinding usus > 3mm, dan dilatasi usus > 17mm saat lahir berhubungan dengan prognosis lebih buruk.¹⁴ Pada pasien dengan omfalokel, survival rate mencapai 70-95% tergantung pada usia kehamilan, ukuran defek, dan ada tidaknya anomali lain, terutama kelainan jantung atau kromosom.¹ Secara umum, pasien dengan gastroskisis memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan omfalokel. Survival rate gastroskisis mencapai 90-95%.²Pada jangka panjang, pasien yang menjalani repair dengan skin flap berisiko mengalami hernia ventralis.¹⁵

PEMBAHASAN

Penanganan pertama dilakukan sesuai prinsip ABC, dengan pemberian oksigen, pemberian cairan intravena dan menghambat kehilangan air melalui penguapan dari defek abdomen. Salah satu tindakan yang perlu dilakukan sebagai pertolongan pertama adalah pemasangan urine bag untuk menutup defek abdomen. Bag ini berfungsi untuk mencegah penguapan berlebihan dan dehidrasi, mencegah infeksi, serta edema visera. Bag sebaiknya transparan sehingga kondisi visera dapat dipantau. Pemasangan OGT dilakukan untuk mencegah aspirasi serta untuk dekompresi agar tidak terjadi dilatasi usus yang berlebihan, kemudian dapat dipasang kateter urin untuk menilai urine output sebagai parameter pemantauan status hidrasi pada pasien. Pada pasien ini ditentukan target rehidrasi adalah produksi urin mencapai 1-2 cc/kgBB/jam. Setelah resusitasi berhasil, defek dinding abdomen dapat dievaluasi untuk tindakan selanjutnya.

Setelah pasien stabil, tindakan korektif dapat dilakukan. Pada pasien ini dilakukan pemasangan Blood Bag (sebagai alternatif Silo Bag) dalam posisi vertikal untuk mencegah kinking pada mesenterium serta membantu reduksi visera ke dalam rongga abdomen. Setelah diperkirakan dapat dilakukan reduksi visera dengan tekanan intraabdomen yang tidak terlalu tinggi, dapat dilakukan penutupan defek secara definitif.

Tujuan utama dalam manajemen operatif pada pasien dengan gastrokisis adalah mereduksi visera yang mengalami herniasi agar masuk kembali ke dalam rongga abdomen dan menutup fasia serta kulit untuk menciptakan dinding abdomen yang solid dengan umbilikus yang relatif normal. Setelah dilakukan operasi, pasien harus dirawat di PICU untuk pemantauan ketat, tanda vital, status hidrasi, nutrisi dan penyembuhan luka pascaoperasi. Pada hari rawat ke-7 pascaoperasi, pasien hemodinamik stabil. Telah dicoba diet enteral dan toleransi minum baik, produksi OGT jernih, dan produksi feses sudah ada sehingga pasien sudah dapat rawat jalan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Klein MD. Congenital defects of the abdominal wall. In: Coran AG, Caldamone A, Adzick NS, Krummel TM, Laberge JM, Shamberger R (eds). Pediatric surgery. 7^th ed. Philadelphia: Mosby; 2012.

2. Wilson RD, Johnson MP. Congenital abdominal wall defects: an update. Fetal Diagn Ther 2014;19:385-98.

3. Kumar P. Gastrochisis. In: Kumar P, Burton BK (eds). Congenital Malformations. Chicago: McGraw-Hill; 2008.

4. Ragarwal. 2005. Prenatal diagnosis of anterior abdominal wall defect: Pictorial essay. Ind J Radiol Imag;15:3:361-372

5. Blazer S, Zimmer EZ, Gover A, Bronshtein M. Fetal omphalocele detected early in pregnancy: associated anomalies and outcomes. RSNA. 2004;232:191-5.

6. Grigore M, Iliev G, Gafiteanu D, Cojocaru C. The fetal abdominal wall defects using 2D and 3D ultrasound: Pictorial essay. Med Ultrason. 2012;14(4):341-7.

7. Hunter A, Soothill P. Gastroschisis—an overview. Prenat Diagn 2002;22(10):869–73.

8. Ledbetter DJ. Gastroschisis and omphalocele. Surg Clin N Am 2006;86:249–60.

9. Moore-Olufemi SD, Padalecki J, Olufemi SE, Xue H, Oliver DH, Radhakrishnan RS, et al. Intestinal edema: effect of enteral feeding on motility and gene expression. J Surg Res. 2009 Aug;155(2):283-92.

10. Chaplunik S, Suk P, Vlcek P, Korbicka J, Veverkova L, Masek M, et al. Intraabdominal pressure and perfusion of splanchnic organs following major surgeries in the abdominal cavity. Scripta Medica. 2006 June;79(2):85-92.

11. McGuiden RM, Mullenix PS, Vegunta R, Pearl RH, Sawin R, Azarow KS. Splanchnic perfusion pressure: a better predictor of safe primary closure than intraabdominal pressure in neonatal gastroschisis. J Pediatr Surg. 2006 May;41(5):901-4.

12. Gross RE. A new method for surgical treatment of large omphaloceles. Surgery. 1948;24:277-92.

13. Blazer S, Zimmer EZ, Gover A, Bronshtein M. Fetal omphalocele detected early in pregnancy: Associated anomalies and outcomes. 2004. RSNA;232:191-195.

14. Baerg J, Kaban G, Tonita J, Pahwa P, Reid D. Gastroschisis: a sixteen-year review. J Pediatr Surg. 2003;38(5):771–4.

15. Swartz KR, Harrison MW, Campbell JR, Campbell TJ. Ventral hernia in the treatment of omphalocele and gastroschisis. Ann Surg. 1985 Mar;201(3):347-50.