Selamat Datang!

Blog Bedah Umum FKUI merupakan sarana berbagi informasi mengenai tatalaksana kasus bedah, karya tulis para residen, informasi akademis, wacana dunia bedah hingga kegiatan-kegiatan kami. Blog ini dibuat pada tahun 2009 dan dikelola oleh residen Ilmu Bedah FKUI. Diharapkan blog ini bisa menjadi sarana berbagi kabar, informasi, serta berdiskusi antar konsulen, trainee, dan residen bedah baik dari FKUI maupun fakultas kedokteran lain di Indonesia. Semoga kehadiran blog ini dapat memperkaya wawasan dan keilmuan kita sebagai Dokter Spesialis Bedah maupun calon Dokter Spesialis Bedah masa depan. Semoga bermanfaat!

Selasa, 31 Mei 2016

Hemoroid dari Masa ke Masa

Ihza Fachriza, Liberty Tua Panahatan

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia




Hemoroid memiliki sejarah yang panjang dalam dunia kedokteran. Kata “hemoroid” atau “haemorrhoids”, pertama kali dikemukakan Hippocrates, berasal dari Bahasa Yunani yang berarti “aliran darah”.1 Kata tersebut kemudian digunakan pada berbagai kasus yang berkaitan dengan perdarahan sehingga dahulu dapat ditemukan frase “hemoroid di mulut”, “hemoroid di uterus”, dan “hemoroid di kandung kemih”.1


Anatomi


Hemoroid adalah bantalan yang merupakan bagian dari kanal anal yang dimiliki setiap individu. Bantalan anal ini berisi venula, anteriol, dan serat otot polos yang berfungsi sebagai pertahanan terhadap mekanisme defekasi (membantu penutupan sempurna kanal anal). Pada hemoroid, bantalan ini terisi oleh plexus hemoroid yang menyebabkan terjadinya perubahan anatomi. Bantalan hemoroid pada akhirnya membesar dan mudah berdarah.


A.


B.
Gambar 1. A. Potongan melintang dari kanal anal sehat dan B. potongan melintang dari kanal anal yang mengalami hemoroid


Etiologi, dan Patogenesis
Seiring berjalannya waktu, patofisiologi hemoroid mengalami perubahan yang siginfikan. Saat pertama dipelajari, hemoroid dianggap sebagai suatu penyakit yang memberi manfaat. Rangkuman sejarah patofisiologi hemoroid dapat dilihat pada Tabel 1.


PENANGANAN HEMOROID

Pengaturan Diet dan Gaya Hidup
Penyebab perdarahan yang terjadi pada hemoroid adalah akibat tinja keras yang melewati kanal anal yang mengalami hiperplasia karena hemoroid. Oleh karena itu, pemberian makanan tinggi serat atau menambahkan pelembut tinja dapat mengatasi masalah. Berdasarkan penelitian, pemberian makanan tinggi serat dapat mengurangi 50%  gejala yang persisten namun tidak dapat mengurangi gejala prolaps, nyeri, dan gatal. Pemberian makanan tinggi serat mudah dan murah, oleh karena itu pemberian makanan tinggi serat selalu disarankan untuk semua pasien  hemoroid apapun metode terapi atau operasi yang akan diberikan. Perbaikan gejala akan tampak setelah 6 minggu perubahan diet. 3 Modifikasi gaya hidup juga sebaiknya disarankan kepada pasien hemoroid. Modifikasi yang disarankan selain makanan tinggi serat adalah mengurangi konsumsi lemak, olahraga yang teratur, meningkatan kebersihan area anal, menghentikan kebiasaan mengejan dan membaca di toilet, dan menhindari makanan atau obat-obatan yang dapat menyebabkan konstipasi.


Abad ke-5
-        dianggap sebagai penyakit yang memberi manfaat karena dianggap menjadi pembuangan darah-darah kotor dan racun dari tubuh
-        dianggap dapat mencegah radang pleura, jerawat, dan kusta
-        dianggap berkaitan dengan asites

Abad ke-17


1760
-        Morgagni dan Boorhave berpendapat hemoroid berkaitan dengan posisi berdiri manusia1,2
-        Georg Ernst Stahl berpendapat bahwa hemoroid merupakan tempat penyimpanan dan pembuangan sisa metobolisme tubuh, serupa seperti menstruasi
-        The Dictionary of James bahwa hemoroid disebabkan oleh gangguan aliran darah vena vena porta yang menuju vena hemorid. Teori ini menjadi dasar patofisiologi hemoroid saat ini1

Abad ke-19


1975
-        Quenu mengemukakan inflamasi juga berkontribusi pada perjalanan hemoroid
-        Teori Hiperplasia vaskular yang mengatakan hemoroid terjadi karena metaplasia jaringan
-        Dasar anatomis dikemukakan, bantalan hemoroid didominasi oleh arteri, vena dan kapiler
-        Thomson mengemukakan bahwa kanal anal terdiri dari tiga bantalan hemoroid
-        Teori yang mengatakan adanya degenerasi jaringan ikat pada bantalan hemoroid yang menyebabkan terjadinya prolaps
-        Campbell Milligan menjelaskan komplek sfingter dan lapisan-lapisannya, kemudian menjadi dasar dari teknik operasi Milligan


Tabel 1. Sejarah Patofisiologi Hemoroid






Penanganan Medikamentosa3

Flavonoid dikatakan mampu mengurangi tonus vaskular, mengurangi kapasitas vena, menurunkan permeabilitas kapiler, dan meningkatkan drainase limfatik. Flavonoid telah sering digunakan sebagai terapi hemoroid di Eropa dan Asia. Meta-analisis pada flavonoid mengatakan bahwa obat ini dapat mengurangi risiko perdarahan sebesar 67%, nyeri yang menetap  65%, dan gatal 25%. Rekurensi juga dikatakan berkurang sebesar 47%.

Kalsium dobesilat oral dapat menurunkan permeabilitas kapiler, mencegah agregasi platelet, dan meningkatkan viskositas. Mekanisme ini memiliki hasil akhir dengan berkurangnya edema jaringan hemoroid. Hasil penelitian mengatakan bahwa gambungan kalsium dobesilat oral dengan modifikasi gaya hidup memberikan hasil yang signifikan dalam mengobatan hemoroid

Rubber Band Ligation
Prinsip pengikatan hemoroid bekerja dengan cara menghambat pasokan darah yang akan mengakibatkan terjadinya ulserasi. Seiring dengan berjalannya proses nekrosis yang terjadi, mukosa akan terfiksasi karena terbentuknya jaringan ikat. Pada umumnya ulserasi terjadi 7 - 10 hari setelah pengikatan dan masa penyembuhan berlangsung selama 3 - 4 minggu.4

Infrared Photocoagulation
Fotokoagulasi inframerah bekerja dengan cara meningkatkan temperatur jaringan dengan tujuan terjadinya koagulasi. Pada dasarnya koagulasi bisa dilakukan menggunakan koagulasi elektrik (diatermi), namun metode tersebut memiliki kekurangan karena sulitnya mengatur kedalaman jaringan yang diinginkan sehingga seringkali terjadi koagulasi yang berlebihan dan merugikan. Dengan menggunakan koagulasi inframerah, lamanya pajanan dan kedalaman koagulasi dapat diatur sesuai keinginan sehingga efek koagulasi menjadi tepat. Selain itu, penggunaan koagulasi inframerah juga tidak akan menimbulkan gangguan elektromagnetik yang dapat mengganggu alat bantu seperti pacemaker.

Skeloterapi
Skleroterapi menghentikan perdarahan dengan cara memicu inflamasi setempat yang pada ahirnya akan menyebabkan terbentuknya jaringan ikat di submukosa dan mengecilkan hemoroid. Metode skleroterapi ditujukan untuk dilakukan di klinik, oleh karena itu metode ini harus mudah digunakan, cepat, dan aman. Pada umumnya penggunaan skleroterapi dapat mengehntikan keluhan selama 12 bulan. Namun, skleroterapi tetap memiliki risiko kegagalan. Risiko gagal ini dapat diminimalisir dengan melakukan seleksi pada kasus-kasus yang ingin ditangani menggunakan metode ini.


OPERATIVE HEMORRHOIDECTOMY

Stapled Hemorrhoidopexy (SH)
Teknik ini diperkenalkan pada tahun 1998. Teknik ini memggunakan stapling device untuk mengeksisi jaringan rektal mukosa rektum yang berlebih dan mengembalikan jaringan hemoroid ke kanal anal. Selain itu, teknik ini juga mengembalikan hemoroid yang prolaps kedalam  kanal anal. Teknik ini juga menghentikan suplai darah ke jaringan hemoroid. Sebuah meta-analisis yang membandingkan SH dan hemoroidektomi memberikan hasil bahwa SH berkaitan dengan nyeri minimal, kembalinya fungsi saluran cerna yang lebih awal, lama tinggal di rumah sakit yang lebih sebentar, dan penyembuhan luka yang lebih baik. Namun, untuk jangka panjang SH memiliki kemungkinan yang lebih tinggi. SH disarankan untuk pasien dengan hemoroid prolaps yang sirkumferensial dan memiliki lebih dari 3 lesi.3


Gambar 2. Skematis prosedur Stapled Hemorrhoidopexy

Closed Submucosal Hemorrhoidectomy (Parks/Ferguson hemorrhoidectomy)
            Hemoroidektomi versi Parks/Ferguson memiliki prinsip untuk melakukan reseksi pada jaringan hemoroid dan melakukan penyembuhan luka secara primer.  Bantalan hemoroid dan mukosa yang berlebih diidentifikasi dan dieksisi dari proximal tepi anal hingga cincin anorektal. Hal yang penting dilakukan adalah mengidentifikasi sfiengter internal dan secara hati-hati memisahkan agar sfingter tidak cedera. Puncak dari plexus hemoroidalis kemudian diligasi dan hemoroid dapat dieksisi. Luka kemudian ditutup menggunakan jahitan yang dapat diserap.

Open Hemorrhoidectomy (Milligan and Morgan)
            Pada tahun 1935, Milligan dan Morgan (ahli bedah di Rumah Sakit St Marks) menjelaskan penatalaksanaan bedah untuk kasus hemoroid yang memenuhi 3 kriteria penting, yaitu nyeri minimal yang masih dapat diterima pasien, risiko yang rendah, dan rekurensi yang rendah. Prinsip bedah yang dilakukan serupa seperti hemoroidektomi versi Ferguson/Parks namun, luka dibiarkan sembuh secara sekunder.


Gambar 2. Skematis prosedur Open Hemorrhoidectomy

Doppler-Guided Hemorrhoidal Artery Ligation Rectoanal Repair (HAL-RAR)5
            Teknik HAL-RAR adalah teknik invasi minimal yang meminimalisir rasa nyeri karena seluruh prosedur dan jahitan dilakukan di atas linea dentata. Keuntungan ini memberikan masa penyembuhan yang lebih cepat dan baik, juga dapat dilakukan di luar kamar operasi. Selama ini, rasa nyeri setelah operasi mejadi tantangan terbesar dalam penanganan hemoroid. Melalui teknik HAL-RAR, nyeri setelah operasi menjadi sangat rendah ( VAS selalu di bawah 3) dan dapat ditangani dengan analgetik oral. Teknik ini juga berhasil memberikan 1 tahun masa bebas keluhan pada 92% pasien.

A.

B.

C.


D.


Gambar 3. Skematis prosedur HAL-RAR. A. mencari arteri hemoroid dengan menggunakan USG, B. ligasi arteri hemoroid yang bertujuan mengurangi aliran darah dan memperkecil hemoroid (HAL), C. mukopeksi yang dilakukan pada teknik HAL-RAR, dan D. hasil akhir pada mukopeksi pada teknik RAR



DAFTAR PUSTAKA
1. Laufman H. The history of hemorrhoids. Am J Surg. 1941; 53: 381-7
2. Warusavitarne J, Phillips RKS. Hemorrhoids throughout history - a historical perspective. Semin Colon Rectal Surg. 2007;18(3):140–6
3. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012; 18(17): 2009-17
4. Ellesmore, Windsor, Ellesmore W. Surgical Treatment of Haemorrhoids. Surgical History of Haemorrhoids. 2002. 19-24 p.
5. Hoyuela C, Carvajal F, Troyano D, Trias M, Martrat A, Ardid J, et al. HAL-RAR (Doppler guided haemorrhoid artery. Int J Surg [Internet]. Elsevier Ltd; 2016; Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijsu.2016.02.030

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar