Selamat Datang!

Blog Bedah Umum FKUI merupakan sarana berbagi informasi mengenai tatalaksana kasus bedah, karya tulis para residen, informasi akademis, wacana dunia bedah hingga kegiatan-kegiatan kami. Blog ini dibuat pada tahun 2009 dan dikelola oleh residen Ilmu Bedah FKUI. Diharapkan blog ini bisa menjadi sarana berbagi kabar, informasi, serta berdiskusi antar konsulen, trainee, dan residen bedah baik dari FKUI maupun fakultas kedokteran lain di Indonesia. Semoga kehadiran blog ini dapat memperkaya wawasan dan keilmuan kita sebagai Dokter Spesialis Bedah maupun calon Dokter Spesialis Bedah masa depan. Semoga bermanfaat!

Minggu, 13 Desember 2015

Penanganan Fistula Rektovagina dari Sudut Pandang Bedah Digestif

Alldila Hendy PS, Agi Satria P*

*)Departemen Ilmu Bedah Divisi Bedah Digestif FKUI-RSCM

Pendahuluan
Fistula rektovagina adalah adanya hubungan garis epitel antara rektum dengan vagina. Pendekatan operasi pada penyakit ini memiliki berbagai macam faktor termasuk ukuran, lokasi, kondisi jaringan sekitar dan penyakit yang berhubungan, seperti inflamatory bowel disease.

Etiologi
Penyebab tersering fistula rektovagina adalah trauma obstetri. Persalinan tahap kedua yang lama dengan nekrosis iskemia pada septal rektovagina berkontribusi terbentuknya fistula. Risiko lainnya termasuk persalinan letak tinggi dengan forsep, distosia bahu, episiotomi midlinea, laserasi perineum derajat 3 atau 4. Dari 100% kejadian fistula pada obstetri, 74% vesikovagina, 21% vesikovagina dan rektovagina, 5% hanya rektovagina saja. Fistula rektovagina juga dihubungkan dengan keganasan serviks, rektum, uterus dan vagina terutama pada keadaan sedang terapi radiasi.

Diagnosis, Klasifikasi, dan Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis pada rektovagina adalah keluarnya feses atau campuran feses dengan air dari vagina. Terkadang terdapat gejala infeksi saluran kemih, diare, nyeri perut hingga kecurigaan adanya inflammatory bowel disease. Klasifikasi fistula rektovagina terdiri dari letak rendah (low), sedang (mid) dan tinggi (high).
Rektovaginal fistula dapat terjadi sepanjang septum antara vagina dengan rectum, biasanya terjadi dari Linea Dentata kearah proksimal direktum yang berhubungan dengan sisi vorniks  posterior vagina. Bila terjadi pada sisi distal Linea Dentata sering disebut sebagai Anovaginal. Tetapi semua fistula yang terjadi diseluruh tempat tersebut dikenal sebagai Rektovaginal Fistula.
Pada letak rendah, pembukaan fistula berada di dekat forset vagina posterior, sedangkan letak tinggi adalah pembukaan fistula di belakang atau di dekat serviks, dan letak sedang (mid) dimana pembukaan fistula berada ditengah antara pembukaan letak rendah dan tinggi.
Pendekatan pertama pada fistula rektovagina tidak hanya mengidentifikasi fistulanya namun harus melihat kondisi jaringan sekitar fistula apakah terdapat perubahan inflamasi, seperti abses, stenosis, jaringan parut, dan semacamnya. Fistula letak rendah dengan mudah dapat dilihat dan diraba pada pemeriksaan fisik, dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan colok dubur, anoskopi atau pemeriksaan spekulum. Jika fistula tidak terlihat pada pemeriksaan fisik dapat menggunakan barium enema dengan lateral view. Pemeriksaan ini penting untuk melihat distal rektum dan saluran anal karena balon kateter menyumbat lubang fistula. Alternatif lain menggunakan tampon yang ditempatkan pada vagina lalu rektum diberikan enema metilen biru, apakah tampon terwarnai atau tidak. Bila terdapat metilen biru pada tampon sehingga didapatkan adanya fistula. pemeriksaan penunjang lain dapat menggunakan MRI.

Pilihan Terapi pada Fistula Rektovagina
Meskipun tatalaksana utama pada rektovagina adalah pembedahan, namun ada beberapa pengecualian. Pasien dengan fistula kecil dan gejala minimal dapat dilakukan bowel management, fistula kecil akan dapat menutup dengan sendirinya. Terapi medis, imunomodulator, memiliki peranan penyembuhan pada fistula rektovagina dengan penyakit Crohn.

   Pilihan Tehnik Pembedahan pada Fistula Rektovagina


Timing of Surgery
              Waktu yang tepat untuk dilakukan tindakan pembedahan masih kontroversial. Secara umum, pembedahan dapat dilakukan selama jaringan sekitar dari fistula rektovagina tampak lembut. Beberapa kasus, fistula akibat obstetri, dapat ditunggu hingga 3 bulan untuk memaksimalkan kondisi dari jaringan sekitar fistula sampai kemungkinan terjadinya penutupan spontan pada periode post partum. Dengan menunggu 3 sampain 6 bulan dapat memberikan keuntungan bagi pasien dan doker bedah dari intervensi yang lebih jauh lagi.

Tehnik Transperineal
Tehnik transperineal adalah tehnik yang umum dikerjakan. Penderita dalam posisi litotomi, dilakukan sayatan didaerah perineum pada septum, prinsipnya memisahkan rectum dengan vagina, tentunya dapat mengenai sphingternya. Tehnik ini popular dipakai pada fistula mid dan distal. Setelah dipisahkan lapis perlapis, tepi-tepi defek dieksisi sampai jaringan sehat dan dijahit interrupted , baik disisi rectum ataupun disisi vagina.




Tehnik transperineal

Tehnik Sliding Flap Repair
Tehnik ini diperkenalkan pertama kali pada tahun 1902, terdiri dari splitting sekat rektovagina, diseksi bagian ujung bawah rektum dari vagina dan menarik dinding anterior kebawah dan kebagian luar anus. Prosedur ini bagus digunakan pada fistula letak rendah yang sederhana, yang belum memiliki riwayat pembedahan sebelumnya, fistula akibat trauma obstetri (tanpa ada kelainan dari sfingter) dan pasien dengan Crohn rektovaginal tanpa prositis.
Prosedur tindakan
1.       Pasien dipersiapkan persiapan usus (mechanical bowel preparation) dan antibiotik sehari sebelum tindakan.
2.       Ditempatkan dalam prone jackknife position, dengan pantat disesuaikan agar saluran anal dan fistula terpajan dengan baik. Lalu dipasang kateter
3.       Flap trapezoid yang terdiri dari mukosa, submukosa dan bagian dari sfingter interna diangkat. Bagian dasar dari flap miminal dua kali lipat dari lebar apeks dan dapat diperluas minimal 4 cm.
4.       Sebelum flap dimajukan dan ditutup, lakukan disesksi kearah lateral untuk mendapatkan tension-free saat flap ditutup, kemudian sfingter interna digerakan, diplikasi dan diaproksimasi diatas fistula.
5.       Selanjutnya flap digerakan turun ke saluran anal dan ditanamkan dengan jahitan absorbable
6.       Pasien kemudian harus diobservasi terlebih dahulu dalam semalam setelah dilakukan tindakan.




Sliding flap repair

Pada tehnik ini, apabila ditemukan adanya kelainan atau kerusakan pada sfingter anal maka harus dilakukan juga sfingteroplasti. Lamanya perawatan di rumah sakit apabila diikuti dengan tindakan sfingteroplasti, dan pasien harus menghindari hubungan seksual selama 6 hingga 8 minggu.
Keuntungan dari tehnik sliding flap repair adalah tidak ada luka di perineum, nyeri minimal, tidak ada sfingter interna yang dipotong, tidak perlu dilakukannya diversi stoma dan deformitas pasca operasi seperti keyhole fenomena pada pasca tindakan fistulotomi tidak terjadi. Angka keberhasilan pada tehnik ini 29% hingga 100%. Penyebab kegagalan yang sering terjadi adanya iskemik pada flap, hematome dan infeksi pada flap. Namun outcome tehnik ini memiliki keberhasilan yang lebih baik pada fistula rektovagina akibat trauma obstetri daripada diakibatkan oleh inflammatory bowel disease.

Tehnik pembedahan pada fistula rektovagina lainnya bermacam-macam, yaitu:
1.       Tehnik Anocutaneus Flap
Tehnik ini menggunakan flap dari anokutan, mengangkat anoderm dan kulit perianal kemudian dimajukan masuk kedalam anal kanal. Tehnik ini biasa digunakan pada fistula yang sangat distal, namun sulit diaplikasikan karena kurangnya kulit perineum. Yang termasuk prosedur dari tehnik ini adalah:
a.       Advancement sleeve flap
b.      Transperineal repair
c.       Preineoproctotomy with layered closure
d.      Episioproctotomy and cloacal defects
e.       Fistulotomy
2.       Tehnik Tissue Interposition
Tujuan prosedur ini adalah menyediakan tension-free dan jaringan yang bervaskularisasi baik. Jaringan yang dapat digunakan adalah otot grasilis, rektum, gluteus, dan bulbovaernosus, serta omentum.
3.       Tehnik Abdominal Procedure
Digunakan pada fistula yang kompleks, dimana biasanya terjadi akibar efek radiasi terapi atau terdapat operasi pelvis sebelumnya sehingga tidak memungkinkan menggunakan tehnik pembedahan lokal. Tehnik ini juga dapat digunakan pada jenis fistula rektovagina letak tinggi.
4.       Modified Martius Flap Procedure
Prinsip pada tehnik ini adalah menggunakan jaringan sehat yang menyediakan neovaskularisasi pada perineal space. Jaringan yang digunakan adalah jaringa fibroadiposa dimana arteri yang terlibat adalah cabang dari arteri pudendal eksterntal dan pudendal internal. Tehnik ini tidak dapat digunakan pada jaringan yang inflamasi sehingga biasanya sering diikuti dengan pembuatan diversi kolostomi.

Referensi
1.       David E, Brett R, Salim A, Cynthia S. Rectovagina fistulas: current surgical management. Clin Colon Rectal Surg 2007; 20(1):96-101.
2.       Reichert M, et al. Surgical approach for repair of rectovaginal fistula by modified martius flap. Geburtsh Frauenheilk 2014; 74(1):923-7.
3.       Ellis CN. Tehnik transperineal: Dalam: Steven D, James WF (editor). Colon and Rectal Surgery, Anorectal Operations. hal.1809-20.
4.       Jill C, Patricia L. Rectovaginal and rectourethral fistulas: Dalam: Steven D, James WF (editor). Colon and Rectal Surgery, Anorectal Operations. hal.85-92.
5.       Feride K, et al. Differentiated surgical treatment of rectovaginal fistulae. GMS interdisciplinary plastic and reconstructive surgery 2012; 1:2-6.
6.       Michael AV, Tracy LH. Contemporary surgical management of rectovaginal fistula in crohn’s disease. World J Gastrointest Pathophysiol 2014 November; 5(4): 487-95.


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar