Penanganan Fistula Rektovagina dari Sudut Pandang Bedah Digestif

Alldila Hendy PS, Agi Satria P*

*)Departemen Ilmu Bedah Divisi Bedah Digestif FKUI-RSCM

Pendahuluan

Fistula rektovagina adalah adanya hubungan garis epitel antara rektum dengan vagina. Pendekatan operasi pada penyakit ini memiliki berbagai macam faktor termasuk ukuran, lokasi, kondisi jaringan sekitar dan penyakit yang berhubungan, seperti inflamatory bowel disease.

Etiologi

Penyebab tersering fistula rektovagina adalah trauma obstetri. Persalinan tahap kedua yang lama dengan nekrosis iskemia pada septal rektovagina berkontribusi terbentuknya fistula. Risiko lainnya termasuk persalinan letak tinggi dengan forsep, distosia bahu, episiotomi midlinea, laserasi perineum derajat 3 atau 4. Dari 100% kejadian fistula pada obstetri, 74% vesikovagina, 21% vesikovagina dan rektovagina, 5% hanya rektovagina saja. Fistula rektovagina juga dihubungkan dengan keganasan serviks, rektum, uterus dan vagina terutama pada keadaan sedang terapi radiasi.

Diagnosis, Klasifikasi, dan Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis pada rektovagina adalah keluarnya feses atau campuran feses dengan air dari vagina. Terkadang terdapat gejala infeksi saluran kemih, diare, nyeri perut hingga kecurigaan adanya inflammatory bowel disease. Klasifikasi fistula rektovagina terdiri dari letak rendah (low), sedang (mid) dan tinggi (high).

Rektovaginal fistula dapat terjadi sepanjang septum antara vagina dengan rectum, biasanya terjadi dari Linea Dentata kearah proksimal direktum yang berhubungan dengan sisi vorniks  posterior vagina. Bila terjadi pada sisi distal Linea Dentata sering disebut sebagai Anovaginal. Tetapi semua fistula yang terjadi diseluruh tempat tersebut dikenal sebagai Rektovaginal Fistula.

Pada letak rendah, pembukaan fistula berada di dekat forset vagina posterior, sedangkan letak tinggi adalah pembukaan fistula di belakang atau di dekat serviks, dan letak sedang (mid) dimana pembukaan fistula berada ditengah antara pembukaan letak rendah dan tinggi.

Pendekatan pertama pada fistula rektovagina tidak hanya mengidentifikasi fistulanya namun harus melihat kondisi jaringan sekitar fistula apakah terdapat perubahan inflamasi, seperti abses, stenosis, jaringan parut, dan semacamnya. Fistula letak rendah dengan mudah dapat dilihat dan diraba pada pemeriksaan fisik, dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan colok dubur, anoskopi atau pemeriksaan spekulum. Jika fistula tidak terlihat pada pemeriksaan fisik dapat menggunakan barium enema dengan lateral view. Pemeriksaan ini penting untuk melihat distal rektum dan saluran anal karena balon kateter menyumbat lubang fistula. Alternatif lain menggunakan tampon yang ditempatkan pada vagina lalu rektum diberikan enema metilen biru, apakah tampon terwarnai atau tidak. Bila terdapat metilen biru pada tampon sehingga didapatkan adanya fistula. pemeriksaan penunjang lain dapat menggunakan MRI.

Pilihan Terapi pada Fistula Rektovagina

Meskipun tatalaksana utama pada rektovagina adalah pembedahan, namun ada beberapa pengecualian. Pasien dengan fistula kecil dan gejala minimal dapat dilakukan bowel management, fistula kecil akan dapat menutup dengan sendirinya. Terapi medis, imunomodulator, memiliki peranan penyembuhan pada fistula rektovagina dengan penyakit Crohn.

   Pilihan Tehnik Pembedahan pada Fistula Rektovagina

Timing of Surgery

              Waktu yang tepat untuk dilakukan tindakan pembedahan masih kontroversial. Secara umum, pembedahan dapat dilakukan selama jaringan sekitar dari fistula rektovagina tampak lembut. Beberapa kasus, fistula akibat obstetri, dapat ditunggu hingga 3 bulan untuk memaksimalkan kondisi dari jaringan sekitar fistula sampai kemungkinan terjadinya penutupan spontan pada periode post partum. Dengan menunggu 3 sampain 6 bulan dapat memberikan keuntungan bagi pasien dan doker bedah dari intervensi yang lebih jauh lagi.

Tehnik Transperineal

Tehnik transperineal adalah tehnik yang umum dikerjakan. Penderita dalam posisi litotomi, dilakukan sayatan didaerah perineum pada septum, prinsipnya memisahkan rectum dengan vagina, tentunya dapat mengenai sphingternya. Tehnik ini popular dipakai pada fistula mid dan distal. Setelah dipisahkan lapis perlapis, tepi-tepi defek dieksisi sampai jaringan sehat dan dijahit interrupted , baik disisi rectum ataupun disisi vagina.

Tehnik transperineal

Tehnik Sliding Flap Repair

Tehnik ini diperkenalkan pertama kali pada tahun 1902, terdiri dari splitting sekat rektovagina, diseksi bagian ujung bawah rektum dari vagina dan menarik dinding anterior kebawah dan kebagian luar anus. Prosedur ini bagus digunakan pada fistula letak rendah yang sederhana, yang belum memiliki riwayat pembedahan sebelumnya, fistula akibat trauma obstetri (tanpa ada kelainan dari sfingter) dan pasien dengan Crohn rektovaginal tanpa prositis.

Prosedur tindakan

1.       Pasien dipersiapkan persiapan usus (mechanical bowel preparation) dan antibiotik sehari sebelum tindakan.

2.       Ditempatkan dalam prone jackknife position, dengan pantat disesuaikan agar saluran anal dan fistula terpajan dengan baik. Lalu dipasang kateter

3.       Flap trapezoid yang terdiri dari mukosa, submukosa dan bagian dari sfingter interna diangkat. Bagian dasar dari flap miminal dua kali lipat dari lebar apeks dan dapat diperluas minimal 4 cm.

4.       Sebelum flap dimajukan dan ditutup, lakukan disesksi kearah lateral untuk mendapatkan tension-free saat flap ditutup, kemudian sfingter interna digerakan, diplikasi dan diaproksimasi diatas fistula.

5.       Selanjutnya flap digerakan turun ke saluran anal dan ditanamkan dengan jahitan absorbable

6.       Pasien kemudian harus diobservasi terlebih dahulu dalam semalam setelah dilakukan tindakan.

Sliding flap repair

Pada tehnik ini, apabila ditemukan adanya kelainan atau kerusakan pada sfingter anal maka harus dilakukan juga sfingteroplasti. Lamanya perawatan di rumah sakit apabila diikuti dengan tindakan sfingteroplasti, dan pasien harus menghindari hubungan seksual selama 6 hingga 8 minggu.

Keuntungan dari tehnik sliding flap repair adalah tidak ada luka di perineum, nyeri minimal, tidak ada sfingter interna yang dipotong, tidak perlu dilakukannya diversi stoma dan deformitas pasca operasi seperti keyhole fenomena pada pasca tindakan fistulotomi tidak terjadi. Angka keberhasilan pada tehnik ini 29% hingga 100%. Penyebab kegagalan yang sering terjadi adanya iskemik pada flap, hematome dan infeksi pada flap. Namun outcome tehnik ini memiliki keberhasilan yang lebih baik pada fistula rektovagina akibat trauma obstetri daripada diakibatkan oleh inflammatory bowel disease.

Tehnik pembedahan pada fistula rektovagina lainnya bermacam-macam, yaitu:

1.       Tehnik Anocutaneus Flap

Tehnik ini menggunakan flap dari anokutan, mengangkat anoderm dan kulit perianal kemudian dimajukan masuk kedalam anal kanal. Tehnik ini biasa digunakan pada fistula yang sangat distal, namun sulit diaplikasikan karena kurangnya kulit perineum. Yang termasuk prosedur dari tehnik ini adalah:

a.       Advancement sleeve flap

b.      Transperineal repair

c.       Preineoproctotomy with layered closure

d.      Episioproctotomy and cloacal defects

e.       Fistulotomy

2.       Tehnik Tissue Interposition

Tujuan prosedur ini adalah menyediakan tension-free dan jaringan yang bervaskularisasi baik. Jaringan yang dapat digunakan adalah otot grasilis, rektum, gluteus, dan bulbovaernosus, serta omentum.

3.       Tehnik Abdominal Procedure

Digunakan pada fistula yang kompleks, dimana biasanya terjadi akibar efek radiasi terapi atau terdapat operasi pelvis sebelumnya sehingga tidak memungkinkan menggunakan tehnik pembedahan lokal. Tehnik ini juga dapat digunakan pada jenis fistula rektovagina letak tinggi.

4.       Modified Martius Flap Procedure

Prinsip pada tehnik ini adalah menggunakan jaringan sehat yang menyediakan neovaskularisasi pada perineal space. Jaringan yang digunakan adalah jaringa fibroadiposa dimana arteri yang terlibat adalah cabang dari arteri pudendal eksterntal dan pudendal internal. Tehnik ini tidak dapat digunakan pada jaringan yang inflamasi sehingga biasanya sering diikuti dengan pembuatan diversi kolostomi.

Referensi

1.       David E, Brett R, Salim A, Cynthia S. Rectovagina fistulas: current surgical management. Clin Colon Rectal Surg 2007; 20(1):96-101.

2.       Reichert M, et al. Surgical approach for repair of rectovaginal fistula by modified martius flap. Geburtsh Frauenheilk 2014; 74(1):923-7.

3.       Ellis CN. Tehnik transperineal: Dalam: Steven D, James WF (editor). Colon and Rectal Surgery, Anorectal Operations. hal.1809-20.

4.       Jill C, Patricia L. Rectovaginal and rectourethral fistulas: Dalam: Steven D, James WF (editor). Colon and Rectal Surgery, Anorectal Operations. hal.85-92.

5.       Feride K, et al. Differentiated surgical treatment of rectovaginal fistulae. GMS interdisciplinary plastic and reconstructive surgery 2012; 1:2-6.

6.       Michael AV, Tracy LH. Contemporary surgical management of rectovaginal fistula in crohn’s disease. World J Gastrointest Pathophysiol 2014 November; 5(4): 487-95.

Revisi Daftar Jaga Residen Bedah FKUI Bulan Desember 2015

Trauma Jaringan Lunak (Fingertip Injury)

Trauma Jaringan Lunak (Fingertip Injury)

Metode Evaluasi dan Penanganan

  

dr. Nandya Titania Putri, dr. Akhmad Noviandi  

Fingertip injury merupakan salah satu jenis trauma yang sering ditemukan pada pelayanan akut. Bagian ujung jari memiliki peran sebagai aktivitas motorik halus dan memberikan persepsi sensasi secara tepat, dan berkontribusi pada estetik.

Teknik rekonstruksi bagian ujung-ujung jari sangat banyak, pertimbangan yang hati-hati diperlukan untuk menentukan metode terbaik bagi masing-masing pasien. Dengan pengetahuan mengenai anatomi dan penanganan trauma, dapat ditentukan tahapan manajemen dan terapi untuk pasien.

Fingertip atau ujung jari didefinisikan sebagai bagian distal jari hingga insersi dari tendon fleksor (flexor digitorum profundus) dan ekstensor phalang distal. Perionychium membentuk bagian dorsal dari ujung jari dan memainkan peran penting untuk proteksi ujung jari, bantalan persepsi atau sensasi, dan estetika ujung jari. Kuku dan bantalan kuku melekat satu sama lain dan juga melekat  Hyponychium  berada di bagian distal batas kuku membatasi bantalan kuku (nail bed) dan kulit ujung jari .

Epidermis pada ujung jari tebal dengan lekukan sidik jari yang unik. Bagian ujung jari (volar pulp) berkontribusi lebih dari separuh (56%) volume ujung jari, dan berperan dalam propriosepsi dan sensasi. Bagian ini adalah salah satu bagian penting yang perlu dipertimbangkan dalam rekonstruksi.

 

  

Gambar 1. Anatomi fingertip

Evaluasi

Dimulai dari riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Penting dipertimbangkan berdasarkan usia pasien, gender, pekerjaan, tangan dominan, dan mekanisme trauma. Anak-anak diperlakukan berbeda dibandingkan orang dewasa, wanita diperlakukan berbeda dengan pria. Tangan dominan perlu diperlakukan khusus dibanding tangan sebelahnya.

Pemeriksaan komplit perlu dilakukan, status neurovascular dan sistem tendon diperiksa secara sistematik. Radiografi jari spesifik harus dilakukan untuk menilai adanya fraktur phalang pada jari atau benda asing. Pemeriksaan juga perlu sistematis, dimulai dari luas defek, tulang yang ekspos, dan geometri luka. Komposisi dari jaringan yang teramputasi diklasifikasikan ke dalam kulit, otot yang terlepas, tulang, dan bed kuku (nail bed).

  

Gambar 2. Geometri cedera. Garis A, volar oblique tanpa tulang yang terekspose; Garis B, volar oblique dengan tulang terekspose; Garis C, transverse (tegak) dengan tulang terekspose; Garis D, dorsal oblique dengan tulang terekspose.

Penanganan

Penanganan dengan tujuan fungsi yang mendekati normal dan bentuk estetik yang baik. Berikut algoritma yang dapat menjadi pilihan untuk penanganan pasien:

Gambar 3. Algoritma pemilihan prosedur untuk penutupan fingertip injury berdasarkan geometri. (Gambar diunduh dari Lemmon J, Janis JE, Rohrich RJ. Soft tissue injuries of the fingertip: method of evaluation and treatment. An algorithmic approach. American Society of Plastic Surgeon. 2008.)

Gambar 4. Algoritma pemilihan prosedur untuk penutupan fingertip injury berdasarkan jari yang terlibat. (Gambar diunduh dari Lemmon J, Janis JE, Rohrich RJ. Soft tissue injuries of the fingertip: method of evaluation and treatment. An algorithmic approach. American Society of Plastic Surgeon. 2008.)

Gambar 5. Pilihan flap untuk menutup defek (Gambar dari Ramirez MA, Means KR Jr. Digital soft tissue trauma: a concise primer of soft tissue reconstruction of traumatic hand injuries. Iowa Orthopaedic Journal. 2011.)

Berikut ini merupakan kumpulan desain untuk penutupan defek fingertip injury:

Gambar 6. V-Y advancement flap. (Gambar dari Chao, J. D., Huang, J. M., and Wiedrich, T. A. Local hand flaps. J. Am. Soc. Surg. Hand 1: 28, 2002.)

Gambar 7. The Hueston flap. (Gambar dari Chao, J. D., Huang, J. M., and Wiedrich, T. A. Local hand flaps. J. Am. Soc. Surg. Hand 1: 28, 2002.)  Berikut ini merupakan flap lain yang digunakan terutama jika terdapat ekspos tulang.

Replantasi

Dengan majunya teknologi saat ini berupa bedah mikro, replantasi pada fingertip injury sangat memungkinkan dan memberikan hasil yang baik. Banyak penelitian retrospektif yang melaporkan replantasi pada amputasi ujung jari pada batas nail fold atau dari nail fold hingga sendi interphalang distal menunjukan kualitas hidup 70-86%. Teknik ini berkembang di Negara-negara Asia, dan dipertimbangkan untuk pasien anak, wanita, dan musisi. Jika replantasi fingertip injury tidak memungkinkan, maka penanganan kembali lagi ke ladder of reconstruction: penyembuhan sekunder, penutupan primer, graft kulit, homodigital flap (flap V-Y, flap Moberg, flap Hueston, dan sebagainya).

DAFTAR PUSTAKA

1.      Lemmon J, Janis JE, Rohrich RJ. Soft tissue injuries of the fingertip: method of evaluation and treatment. An algorithmic approach. American Society of Plastic Surgeon. 2008; 105e-117e.

2.      Ramirez MA, Means KR Jr. Digital soft tissue trauma: a concise primer of soft tissue reconstruction of traumatic hand injuries. Iowa Orthopaedic Journal. 2011; 31: 110-119

3.      Sungur N, Kankaya Y. Bilateral V-Y rotation advancement flap for fingertip amputations. American Association for Hand Surgery. 2012; 7: 79-85.

Jadwal Rotasi Stase PPDS Bedah FKUI Bulan November - Desember 2015

Daftar Jaga Residen Bedah FKUI Bulan November 2015

Daftar Jaga Residen Bedah FKUI Bulan Oktober 2015

Pneumotoraks spontan pada neonatus

Pneumotoraks spontan pada neonatus

Dr. Benjamin Ngatio

Pneumotoraks spontan lebih sering terjadi pada neonatus dibandingkan pada periode lain pada anak-anak. Pneumotoraks spontan pertama kali dilaporkan oleh Ruge pada tahun 1878. Pada tahun 1957, Howie dan Weed menemukan total 151 kasus pada literatur Inggris.¹

Pneumotoraks adalah penyebab umum distress pernapasan pada neonatus. Diduga  pneumotoraks spontan terjadi sebanyak 0,5 – 2 % dari semua neonatous, dan memiliki kemungkinan yang lebih besar pada pasein dengan hyaline membrane disease, pneumonia aspirasi, dan setelah resusitasi. Penggunaan CPAP dan positive pressure ventilator (PPV) semakin memperbesar kemungkinan terjadinya pneumotorak spontan. Saat ini juga ditemukan adanya hubungan antara pneumotoraks spontan dan malformasi renal.² Pada penelitian yang dilakukan oleh Zanardo dkk, Ditemukan pneumotoraks spontan lebih sering terjadi pada kelahiran caesaria daripada pervaginam. Angka kejadian pada kelahiran cesaria elektif lebih tinggi daripada kelahiran caesaria darurat. Untuk mengurangi kejadian pneumotorak, dianjurkan untuk melakukan kelahiran cesaria setelah usia kehamilan memasuki usia minggu ke 39.⁴ Deteksi pneumotoraks pada neonatus bergantung pada derajat kewaspadaan dan ketersediaan fasilitas x-ray. Pada tahun 1903, Emerson melaporkan 48 kasus pneumotoraks dari RS Johns Hopkins, tidak ada yang terjadi pada neonatus. Pada tahun 1930, ketika Davis dan Steven melaporkan pentingnya pemeriksaan radiografi rutin pada neonatus, mereka menemukan 6 kejadian pada 702 pemeriksaan. Solis-Cohen dan Bruck menemukan 11 pneumotoraks pada pemeriksaan foto toraks 500 neonatus. Tanpa pemeriksaan radiografi yang sering, adanya pneumotoraks kecil dapat terlewatkan. Insiden pneumotoraks hanya 6 dari 8716 neonatus yand terdeteksi secara pemeriksaan fisik oleh Harris da n Steinberg. ¹ Dari penelitian yang dilakukan oleh Lee, ditemukan bahwa spontan pneumotoraks pada neonatus lebih sering terjadi secara bermakna di paru kanan daripada paru kiri.⁴

Laporan dari Lubchenco pada tahun 1959 menunjukkkan kejadian pneumotoraks pada neonetus prematur. Beliau melaporkan tujuh belas dari 27 neonatus kurang dari 2,5 kg. Kemungkinan pneumotraks dicurigai berdasarkan distress pernapasan-terutama sianosis dan takipnoe- dan iriability atau agitasi yang membaik dengan pemberian oksigen. Ada hubungan terbalik yang menarik berat lahir dan usia kejadian, prematuritas neonatus, dan yang terakhir kejadian itu sendiri.1

Patogenesis

Pada tahun 1936, Macklin menemukan pori/lubang intra alveolar pada neonatus  yang disebut pori Kohn, yang ukuran dan jumlahnya semakin besar dengan meningkatnya usia anak. Pori ini dapat menyebabkan ventilasi kolateral antar alveoli. Karena ukuran dan jumlahnya yang semakin besar, tahanan terhadap aliran udara  melalui pori ini akan menurun dengan meningkatnya usia anak.

Pada neonatus, tahanan terhadap aliran udara masih besar karena ukuran dan jumlahnya yang masih kecil, sehingga memperbesar risiko terjadinya pneumotoraks. Di samping faktor pori intraalveoli, risiko pneumotoraks juga akan meningkat pada aspirasi benda asing, mekoneum atau mukus

Tarikan napas pertama neonatus menyebabkan dua hal, yaitu timbulnya tekanan yang tinggi ke alveoli dan pengembangan paru yang sebelumnya tidak terisi udara. Untuk mengembangkan paru awal, neonatus membutuhkan tekanan 40 – 60, dan bahkan dapat mencapai 100 cm H2O melewati paru, untuk beberapa kali napas awal. Tekanan yang tinggi tersebut diperlukan untuk mengatasi viskositas cairan di jalan napas, tekanan permukaan dan menarik parenkim paru. Ketika paru mengembang, otot-otot inspirasi tidak lagi dalam posisi untuk dapat mempertahankan tekanan tingggi dalam paru. Pada pengembangan paru awal, sebagian alveoli terbuka sedang sisa paru lainnya masih dalam keadaan atelektasis. Tidak ada pebedaan tekanan antara bagian paru yang belum mengembang karena tekanan ditransmisikan melewati seluruh paru. Namun, di dalam alveolus yang terbuka sudah memiliki tekanan sebesar tekanan atmosfer, sedangkan tekanan di sekeliling alveolus berada 40-100cm H2O di bawah tekanan alveolus. Perbedaan tekanan yang besar yang terjadi pada alveoli yang terbuka ini rentan untuk pecah jika berlanjut untk beberapa waktu. Pada situasi ini, dimana paru belum mengembang secara menyeluruh, otot-otot inspirasi berada dalam posisi di mana dapat mempertahankan tekanan transpulmonary yang tinggi.

Pengembangan paru normal pada neonatus tidak mengembang secara bersama-sama, sebagian alveoli mengembang cepat dan penuh, sementara yang lain tetap dalam keadaan atelektasis. Namun, tidak semua neonatus terjadi pneumotoraks spontan, karena adanya dugaan ekspansi awal paru cepat dan lancar pada sebagian besar neonatus. Jika sudah mengembang, rupture jarang terjadi karena ketidakmampuan diafragma dan dinding dada untuk menciptkan tekanan transpulmonary lebih tinggi daripada 30 cm H2O, dimana tekanan terlalu kecil untuk menciptakan ruptur.

Pada keadaan aspirasi material asing, maka terjadi sumbatan pada jalan napas, sehingga perbedaan tekanan antara paru yang mengembang tetap terjadi yang menyebabkan dapat terjadinya ruptur.

Patogenesis pneumotoraks spontan dapat disimpulkan

1. aspirasi material asing ke paru, baik intrauterine atau selama beberapa napas awal
2. Keuntungan mekanis yang besar dari diafragma selama beerapa napas awal dengan tekananan transpulmonary yang memanjang
3. “Tearing tension” yang tinggi dan lama pada dinding dari alveoli yang mengembang dengan jumlah dan ukuran pori Kohn yang kecil untuk mendistribusikan udara
4. Ruptur, baik langsung ke rongga pleura atau diseksi udara sepanjang perivascular sheath ke mediastinum dan kemudian rongga pleura

Tabel 1. Patofisiologi pneumotoraks²

Diagnosis

Diagnosis pneumotoraks pada neonatus ditegakkan berdasarkan kecurigaan yang tinnggi pada pasien bila terdapat gejala distress pernapasan, yang ditunjang oleh pemeriksaan fisik dan dipastikan dengan pemeriksaan radiologis.¹

Gambaran klinis yang dapat ditemukan yaitu adanya gejala distres pernapasan berupa sianosis, takipnoe, iritabilitas yang meningkat, gelisah, agitasi dengan penemuan fisik adanya retraksi intercostal, gerak hemtoraks tertinggal, unilateral bulging, suara perkusi hipersonor, suara napas yang menurun pada daerah ipsilateral atau pergeseran iktus/apeks kordis. Namun biasanya sulit karena sering/tidak selalu ditemukan tanda-tanda tersebut.¹

Pada gambaran radiologis akan ditemukan adanya udara dalam rongga pleura sepanjang lateral, tepi, puncak paru atau kolaps paru dengan atau tanpa pendorongan mediastinum ke arah kontralateral. Peningkatan tekanan intratoraks dari pneumotoraks yang berkembang dapat menyebabkan mediastinal shift dan menurunkan venous return ke jantung. Namun, harus waspada pada paru yang kurang baik, karena tanda-tanda di atas tidak selalu tampak dengan mudah. ¹

Ketika neonatus dalam posisi supine , pneumotoraks mungkin terakumulasi di sisi anterior. Pada situasi ini, mungkin sulit untuk mendiagnosis pneumotoraks melalui foto toraks anterior posterior karena paru dapat terlihat berkembang hingga lateral dinding dada. Peningkatan lusensi dari salah satu hemitoraks dapat diduga adanya pneumotoraks anterior. Foto lateral dekubitus atau crosstable dapat digunakan untuk mendiagnosis hemitoraks hiperlusensi pada posisi superior.²

Tabel 2. Tanda dari pneumotoraks²

Spontaneous pneumotoraks dekstra pada neonatus

(A)  Hiperlusensi pada hemitoraks anterior kanan. (B) Pneumotoraks anterior yang tersembunyi yang teridentifikais pada foto toraks lateral cross-table.

Penatalaksanaan

Segera setelah ditegakkan diagnose pneumotoraks pada neonatus, maka tindakan yang harus dilakukan yaitu:

1. Observasi khusus terhadap frekuensi napas dan nadi tiap 15 menit. Untuk dapat mendeteksi secara dini adanya tension pneumotoraks.
2. Sedapat mungkin mencegah bayi menangis kuat
3. Segera siapkan jarum no. 18, syringe dan alat three way stopcock di samping pasien karena walaupun sedikit, mungkin memerlukan tindakan aspirasi
4. Pada neonatus aterm dengan distress pernapasan ringan, 100% oksigen dapat diberikan untuk beberapa jam; pneumotoraks dapat membaik dengan nitrogen washout. Foto toraks untuk follow up dilakukan untuk memonitor tatalaksana ini. Tatalaksana ini jangan dilakukan pada neonatus premature atau neonatus yang memerlukan bantuan ventilator mekanik, atau dengan kata lain pada neonatus dengan distress moderate dan berat.2
5. Bila terjadi perubahan/perburukan mendadak dari tanda-tanda vital, harus dipikirkan adanya tension pneumotoraks, di mana harus segera dilakukan aspirasi.
6. Aspirasi berulang bila diperlukan harus terus dilakukan sampai dapat disiapkan chest tube WSD (water seal drainage).
7. Indikasi pemasangan WSD yaitu bila terdapat tekanan udara intra pleura yang positif.
8. Aspirasi jarum pneumomediastinum dimungkinkan dan dapat lifesaving ketika tekanan pada mediastinum dapat menghambat venous return ke jantung.
9. Indikasi terapi pembedahan adalah mencegah rekurensi atau terdapatnya kebocoran udara persisten setelah dilakukan torakostomi dan re-ekspansi paru. Pilihan pembedahan adalah VATS atau torakotomi dengan blebektomi saja atau dikombinasikan dengan pleurodesis.⁵

Daftar Pustaka

1. Chernick V, Avery ME. Spontaneous Alveolar Rupture at Birth. Pediatrics. 1963 Nov. 816-23
2. Ladd AP, Grosfeld JL. Surgically Correctable Causes of Respiratory Distress. In: Hertz DE. Care of the Newborn: A Handbook for Primary Care. Philadelphia: Lipincott Williams&Wilkins. 2005 p93-100.
3. Zanardo V, Padovani E, Pittini C, dkk. The Influence of Timing of Elective Cesarean Section on Risk of Neonatal Pneumothorax. The Journal of Pediatrics. 2007 March. P252-5.
4. Lee KH. Pneumothorax and Pneumomediastinum in Term or Near-Term Neonates Without Underlying Pulmonary Diseases. Pediatric Research (2011) 70, 525–525; doi:10.1038/pr.2011.750.
5. Pandian TK, Hamner C. Surgical Management for Complication of Pediatric Lung Injury. Seminars in Pediatric Surgery 24(2015)50–58.

Rotasi Stase PPDS : September - Oktober 2015

Daftar Jaga Residen Bedah Bulan September 2015

Daftar Jaga Residen Bedah FKUI - RSCM Bulan Agustus 2015