Open Pneumothorax

Management of Open Pneumothorax Caused by Penetrating Trauma Using Water Sealed Drainage (WSD)

Dana SatriaKusnadi, Liberty TuaPanahatan, Rian Fabian Sofyan, RylisMaryanaTamba, YusakKristianto,

AsriDwiRachmawati

Translator: Adrian Salim, Andrio Wishnu Prabowo, Arnetta Naomi L. Lalisang, Julistian, Muliyadi, Sony Sanjaya, Stefanny, Zamzania Anggia Shalih.

General Surgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine Universitas Indonesia – CiptoMangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia, April 2011

Case Illustration
A 29 year-old man came to the ER with chief complaint open wounds on his chest and neck since 1 hour prior hospital visit. Pasien was severely battered by several people using baton to the head and had also several slash injuries caused by sickle to the left side of his chest, neck and arm. The patient had difficulty breathing and was agitated in the ER.

On physical examination, we found:

Primary Survey

-        Airway           : clear

-        Breathing       : spontaneous with RR 42x/mnts (tachypnea). There was bruises on the left chest, vulnusscissumon anterolateral aspect of the left sixth intercostal space (15x3 cm). Thoracic cavity, diafraghm and lung were intact, no bleeding, but left chest movement was delayed with sucking chest wound (+). This suggested the presence of left open pneumothorax. The patient was given 100% oxygen 10L/mnts via NRM, then underwent emergency chest tube insertion 10 minutes after arrival to the ER. 

-        Circulation      : face and extremities were pale, clammy and cold, pulse rate 110x/mnts, regular but faint,  blood pressure 90/60 mmHg, and oxygen saturation 95,6%. We placed 2 IV lines to give fast RL infusion and placed a central venous line on left jugular vein

-        Disability         : GCS = E₃M₅V₄, total 15

Post-resuscitation and chest tube insertion, blood pressure remained 90/60 mmHg, pulse rate 108x/mnts, RR 38x/mnts, and O2 saturation 99%; breath sounds was vesicular bilateral, no rales and wheezing. We then performed AP and Supine Chest X-ray. 

Secondary Survey
There was pale conjunctiva showing sign of anemia, vulnusscissumon left aspect of the neck with no bleeding. Limbs examination showed clammy extremities with prolongation of CRT (>2 secs) and traumatic amputation of digiti II manussinistraat the level of PIP.

Laboratory values showed the Complete Blood Count and Arterial Blood Gas were within normal values. Other therapies given in inpatient care were chest physiotherapy, routine inhalation therapy, analgesia, antibiotics and liquid diets given per NGT; with close monitoring of vital signs and chest tube drain production. Chest tube drains 375cc per 10 hours (0,6cc/kgs/hour, body weight 60 kgs)

Chest Tube Insertion Report (in the ER)

Sepsis and asepsis of the surgical field were performed.

Vulnusscissum on the anterolateral aspect of left hemithorax, sixth intercostal space was identified, size 15x3 cm. Thoracic cavity and diafraghm were intact, no active bleeding.

A no 32 chest tube was inserted on the left midaxilaris line of sixth intercostal space. Initial fluide production was 30 cc, serohemorrhagic with fluctuation (+), initial bubble (+) and respiratory bubble (-). Chest tube was then fixated using 1.0 silk suture. Open wounds were sutured using vicryl x.0, and closed layer by layer.

Operation is finished.

Literature Review

Thoracic trauma accounts for one-forth of all chest-related mortality; two-thirds of these mortalities happen after hospital admission.^1,2Trauma to the chest may cause pneumothorax.^2,3Based on the patophysiology, there are two types of pneumothorax: tension pneumothorax and traumatic pneumothorax.

In tension pneumothorax, there is disruption in either visceral pleura, parietal pleura of tracheobronkial tree that create abnormal connection between intrapulmonary and intrapleural air.¹Traumatic pneumothorax may be caused by blunt or penetrating trauma.^1,3 Penetrating trauma, potentially those that creates big open wound on chest wall, will cause open pneumothorax. When the wound size exceeds two-thirds of tracheal diameter, air will fill the intrapleural space causing the loss of pressure gradient.⁴The ongoing air collection in the pleural space may shift the mediastinum, a life-threatening emergency condition.²

As with other trauma cases, pneumothorax management consists of the management of Airway, Breathing, and Circulation. Sucking chest wound requires emergent wound closing using occlusive or pressure dressing that is taped to the chest wall on 3 sides. This type of closure may create Flutter Type Valve that allows air to flow outside during expiration but not inside during inspiration.⁴

Tube Thoracostomy using Water Sealed Drainage (WSD)is still the first management option in pneumothorax. Beside therapeutic, WSD may also be beneficial in establishing diagnosis.^5,6WSD is useful to evacuate air, to evacuate and measure bleeding, to detect massive air leak and to see if the patient is indicated to undergo thoracotomy. Indications for thoracotomy includes chest tube drainage of 3-5cc/kgBW/hr for 3 consecutive hours or 5cc/kgBW/hr, the presence  of continuous bubble in large bronchopleuralfistule or the persistence of expiration bubble for more than 2 days in medium-sized bronchopleural fistula.⁷

Discussion

The diagnosis of open pneumothoraxwas established based on clinical examination: chest pain, dyspnea with tachypnea, tachycardia, hyperresonant on percussionwith diminished breath sounds and vulnusscissumon the anterolateral aspect of sixth intercostal space of the left hemithorax, size 15x3cm. Chest X-ray done after chest tube insertion showed free air in the pleural space.

In the late stages, pneumothorax patients may experience loss of consciousness, contralateral tracheal deviation, sianosis and hypotension with distented neck veins. Additional examinations that may be suggested are chest x-ray, CT-scan, ultrasonography, arterial blood gas and electrocardiography; but it should be bear in mind that pneumothorax is a clinical diagnosis, laboratory and radiological examination should not delay the emergency management.¹

The respiratory distress that this patient experienced is cause by open pneumothorax that created abnormal connection between intrapleural space and atmospheric air. This condition should be managed emergently by inserting a WSD chest tube. While can be done in the ER, care should be taken to make sure a- and antiseptic measures are done correctly.^5,6

Chest tube connected to the WSD may be placed anywhere in the chest, as long as it can return the negative intrapleural pressure. The ideal place for tube insertion is fifth or sixth intercostal space between the medial and posterior axillaris line for the right chest, and sixth or seventh intercostal space between the medial and posterior axillaris line for the left chest.⁵

Chest tube can be removed when the physiological function has returned completely: (1) full expansion of the lungs, as evidenced by clinical and radiographic examination, (2) drain production is less than 100cc per 24 hrs, (3) no air bubble, (4) no fluctuation in the tube, provided there were no tube blockage or kinking. Chest tube may be removed during inspiration or expiration. At the end of inspiration or expiration, the patient should do Valsalvamanuever and hold it until chest tube is removed completely from chest wall.⁷

  GLOSSARY

1. Open Pneumothorax: Pneumothorax with opening of the pleural space and have abnormal connection with the atmosphere through the defect of the chest wall.

2. CVC: Central Venous Catheter.  Is a catheter that placed into a large vein (Internal Jugular Vein, Vena JugularExternal Jugular Vein,Subclavian Vein,FemoralVein that used to administer medications and fluids, to measure venous oxygen saturation,  and toobtain cardiovascular measurements such as the Central Venous Pressure.

3. VulnusScissum :wound that caused by sharp objects (ex : Knife)

4. CRT: capillary refill time isa quick examination by pressing the soft pad of a finger or toe nails and taking note of the time needed for the color for the color to return, used to evaluate the dehydration status and peripheral perfusion.

5. Undulation: movement of fluids in the WSD tube which follow the respiratory pattern of the patients

Reference
1. Sharma A, Jindal P. Principles of diagnosis and management of traumatic pneumothorax. J Emerg Trauma Shock [serial online] 200 [cited 2011 Apr 8];1;34-41. Available from: http://www.onlinejets.org/text.asp?2008/1/1/34/41789

2. Khan MLZ, Haider J, Alam SN, Jawaid M, Maliks KA. Chest Trauma Management: Good Outcomes possible in a general surgical unit. Pak J Med Sci April - June 2009 Vol. 25 No. 2 217-221.

3. M.R. Khammash& F. El Rabee: Penetrating Chest Trauma in North of Jordan: A Prospective Study. The Internet Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.2006 vol 8(1)

4.American College of Surgeons Committee on Trauma.Thorax Injury. In: Advanced Trauma Life Support for Doctors: Student Course Manual 7th ed. 2004. Jakarta: Trauma Committee “IKABI”. page 111-42.

5. Dural K, Gulbahar G, Kocer B, Sakinci U. A novel and safe technique in closed tube thoracostomy. Journal of Cardiothoracic Surgery 2010, 5:21. Available from: http://www.cardiothoracicsurgery.org/content/5/1/21

6. Muslim M, Bilal A, Salim M, Khan MA, Baseer A, Ahmed M. Tube Thoracostomy: Management and outcome in patients with penetrating chest trauma. J Ayub Med Coll Abbottabad 2008;20(4)

7. Wuryantoro.Water Sealed Drainage (WSD). Presented in The Department of Surgery, Faculty of  Medicine University of Indonesia, CiptoMangunkusumoNational Hospital, May 15, 2009

Penatalaksanaan Apendisitis

Penatalaksanaan Apendisitis

Budhi Arifin Noor, Dion Ade Putra, Oktaviati, Ridho Ardhi Syaiful, Rizky Amaliah,

Rachmawati

Bedah Umum, Departemen Ilmu Bedah, FKUI/RSCM, Jakarta, Indonesia, Maret 2011

ILUSTRASI KASUS

Laki-laki, 26 tahun datang dengan nyeri perut kanan bawah yang semakin memberat sejak 1 hari sebelum masuk RSCM. Tiga hari sebelumnya pasien mengeluh nyeri ulu hati kemudian menjalar ke daerah pusat dan perut kanan bawah kemudian timbul pula demam dan mual. Buang air kecil dan besar tidak ada keluhan. Pasien mempunyai riwayat nyeri perut kanan bawah sejak dua tahun yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan kecuali pada pemeriksaan abdomen dengan palpasi didapatkan defans muscular pada region abdomen kanan bawah, dengan tanda psoas dan rovsing yang positif.Pada pemeriksaan rectal touché tidak didapatkan kelainan kecuali nyeri tekan pada arah jam 10-11.

                Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 15.700 dengan hasil laboratorium lainnya tidak ada kelainan. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis apendisitis kronis eksaserbasi akut dan dilakukan operasi appendiktomi dengan pemberian antibiotik dan analgetik. Pasca operatif pasien dirawat selama 2 hari di ruang biasa selanjutnya dilakukan rawat jalan.

Operatif

Pasien dengan anestesi spinal, dilakukan insisi gridiron melewati titik McBurney. Tampak omentum taksis pada kanan bawah. Identifikasi sekum ditemukan dinding sekum hiperemis dan menebal, sulit diluksir keluar. Apendiks tampak terletak retrosekal retroperitoneal, gangrenosa dengan jaringan fibrin di sekitarnya dan tampak perlekatan apendiks dengan usus di sekitarnya. Dilakukan pembebasan, kemudian dilakukan appendiktomi dan penjahitan puntung apendiks dengan ligasi ganda. Perdarahan ditangani dan rongga abdomen dibersihkan dengan salin steril hangat. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

Gambar 1. Identifikasi apendiks dan dilakukan apendektomi

Gambar 2. Apendiks berdiameter 2 cm dengan panjang 7 cm.

Gambar 3. Letak titik McBurney adalah 1/3 lateral garis imajiner yang menghubungkan Spina Iliaka Anterior Superior (SIAS) dan umbilikus

 

TINJAUAN PUSTAKA

Apendisitis Akut

Apendisitis Akut adalah inflamasi pada dari vermiform appendiks dan ini merupakan kasus operasi intraabdominal tersering  yang memerlukan tindakan bedah.¹

                Penyebab pasti dari appendisitis belum diketahui pasti. Beberapa studi menyampaikan bahwa ada tendensi keturunan. Belakangan diketahui itu disebabkan oleh kesamaan kebiasaan makan, resistensi genetik dari flora bakteri. Kebiasaan makan rendah serat, tinggi gula dan lemak juga merupakan predisposisi terjadi  buang air besar yang tidak banyak, waktu transit makanan di usus jauh lebih lama, dan peningkatan tekanan di dalam lumen usus. ^2,3

Gambar 4. Perjalanan Penyakit Apendisitis⁴

Penegakkan Diagnosis

Karakter klinis dari appendisitis dapat bervariasi, namun umumnya ditampikan dengan riwayat sakit perut yang samar-samar, dimana dirasakan pertama kali di ulu hati. Mungkin diikuti mual dan muntah, demam ringan. Nyeri biasanya berpindah dari fossa ilaka kanan setelah beberapa jam, sampai dengan 24 jam. Titik maksimal nyeri adalah pada sepertiga dari umblikus ke fossa ilaka kanan, itu disebut titik Mc Burney. Nyeri biasanya tajam dan diperburuk dengan gerakan (seperti batuk dan berjalan). Nyeri pada titik Mc Burney  juga dirasakan pada penekanan iliaka kiri, yang biasa disebut tanda Rovsing. Posisi pasien dipengaruhi oleh  posisi dari apendiks. Jika apendiks ditemukan di posisi retrosekal (terpapar antara sekum dan otot psoas) nyeri tidak terasa di titik Mc Burney, namun ditemukan lebih ke lateral pinggang. Jika apendiks terletak retrosekal nyeri jika ilaka kiri ditekan tidak terasa. Ketika apendiks dekat dengan otot psoas, pasien datang dengan pinggul tertekuk dan jika kita coba meluruskan maka akan terjadi nyeri pada lokasi apendiks (tanda psoas). Ketika apendiks terletak retrosekal maka bisa menyebabkan iritasi pada ureter sehingga darah dan protein dapat ditemukan dalam urinalisis. Jika apendiks terletak di pelvis, maka tanda klinik sangat sedikit, sehingga harus dilakukan pemeriksaan rektal, menemukan nyeri dan bengkak pada kanan pemeriksaan. Jika apendiks terletak di dekat otot obturator internus, rotasi dari pinggang meningkatkan nyeri pada pasien (tanda obturator). Hiperestesia kutaneus pada daerah yang dipersarafi oleh saraf spinal kanan T10,T11 dan T12 biasanya juga mengikuti kejadian appendisitis akut. Jika apendiks terletak di depan ileum terminal dekat dengan dinding abdominal, maka nyeri sangat jelas. Jika apendiks terletak di belakang ileum terminal maka diagnosa sangat sulit, tanda-tanda yang ada samar dan nyeri terletak tinggi di abdomen.^5-6

Rovsing’s sign	Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan.
Psoas sign atau Obraztsova’s sign	Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari panggul kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah.
Obturator sign	Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada panggul. Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina.
Dunphy’s sign	Pertambahan nyeri pada tertis kanan bawah dengan batuk
Ten Horn sign	Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada korda spermatic kanan
Kocher (Kosher)’s sign	Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium atau sekitar pusat, kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah.
Sitkovskiy (Rosenstein)’s sign	Nyeri yang semakin bertambah pada perut kuadran kanan bawah saat pasien dibaringkan pada sisi kiri
Bartomier-Michelson’s sign	Nyeri yang semakin bertambah pada kuadran kanan bawah pada pasien dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan dengan posisi terlentang
Aure-Rozanova’s sign	Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit triangle kanan (akan positif Shchetkin-Bloomberg’s sign)
Blumberg sign	Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba

Tabel 1. Sign of Appendicitis^6-7

         Kemungkinan apendisitis dapat diyakinkan dengan menggunakan skor Alvarado. Sistem skor dibuat untuk meningkatkan cara mendiagnosis apendisitis.⁶

The Modified Alvarado Score		Skor
Gejala	Perpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah	1
	Mual-Muntah	1
	Anoreksia	1
Tanda	Nyeri di perut kanan bawah	2
	Nyeri lepas	1
	Demam diatas 37,5 ° C	1
Pemeriksaan Lab	Leukositosis	2
	Hitung jenis leukosit shift to the left	1
	Total	10
Interpretasi dari Modified Alvarado Score:      1-4     : sangat mungkin bukan apendisitis akut      5-7     : sangat mungkin apendisitis akut      8-10   : pasti apendisitis akut

               

Tabel 2. The Modified Alvarado score⁶

Pemeriksaan laboratorium didapati peningkatan sel darah putih. Pemeriksaan kehamilan harus di kerjakan pada pasien wanita untuk menyingkirkan kasus-kasus kebidanan. Pemeriksaan USG dikerjakan jika tanda-tanda klinik tidak jelas, pemeriksaan USG mempunyai sensitivitas 80% dan spesifitas 100%.⁸

Tabel 3. Diagnosa banding pada Appendisitis⁵

Tatalaksana Appendisitis

Tatalaksana apendisitis pada kebanyakan kasus adalah apendektomi. Keterlambatan dalam tatalaksana dapat meningkatkan kejadian perforasi.⁹ Penggunaan ligasi ganda pada  setelah appendektomi terbuka dilakukan dengan jahitan yang mudah diserap tubuh. Ligasi yang biasa dilakukan pada apendektomi adalah dengan purse string (z-stich atau tobacco sac) dan ligasi ganda. Pada keadaan normal, digunakan jahitan purse string. Ligasi ganda digunakan pada saat pembalikkan tunggul tidak dapat dicapai dengan aman, sehingga yang dilakukan adalah meligasi ganda tunggul dengan dua baris jahitan. Dengan peningkatan penggunaan laparoskopi dan peningkatan teknik laparoskopik, apendektomi laparoskopik menjadi lebih sering. Prosedur ini sudah terbukti menghasilkan nyeri pasca bedah yang lebih sedikit, pemulihan yang lebih cepat dan angka kejadian infeksi luka yang lebih rendah, akan tetapi terdapat peningkatan kejadian abses intra abdomen dan pemanjangan waktu operasi. Laparoskopi itu dikerjakan untuk diagnosa dan terapi pada pasien dengan akut abdomen, terutama pada wanita. Beberapa studi mengatakan bahwa laparoskopi meningkatkan kemampuan dokter bedah untuk operasi.¹⁰

Insisi Grid Iron (McBurney Incision)11 Insisi Gridiron pada titik McBurney. Garis insisi parallel dengan otot oblikus eksternal, melewati titik McBurney yaitu 1/3 lateral garis yang menghubungkan spina liaka anterior superior kanan dan umbilikus.
Lanz transverse incision12 Insisi dilakukan pada 2 cm di bawah pusat, insisi transversal pada garis miklavikula-midinguinal. Mempunyai keuntungan kosmetik yang lebih baik dari pada insisi grid iron.
Rutherford Morisson’s incision (insisi suprainguinal)13 Merupakan insisi perluasan dari insisi McBurney. Dilakukan jika apendiks terletak di parasekal atau retrosekal dan terfiksir.
Low Midline Incision13 Dilakukan jika apendisitis sudah terjadi perforasi dan terjadi peritonitis umum.
Insisi paramedian kanan bawah13 Insisi vertikal paralel dengan midline, 2,5 cm di bawah umbilikus sampai di atas pubis.

Tabel 4. Macam-macam Insisi untuk apendektomi

PEMBAHASAN

Pasien dengan keluhan nyeri perut kanan bawah pada laki-laki mempunyai diagnosis banding apendisitis, kolik saluran kemih, kelainan pada saluran pencernaan seperti divertikulitis, ileokolitis, typhoid, serta keganasan. Demam pada pasien ini didahului oleh nyeri sehingga kemungkinan typhoid dapat disingkirkan. Gejala buang air kecil dan besar tidak ada kelainan maka kolik saluran kemih, divertikulitis, ileokolitis, maupun keganasan dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan defans muskular pada region abdomen kanan bawah, dengan tanda psoas dan rovsing yang positif, maka kemungkinan letak apendiks di daerah retrosekal. Nilai Modified Alvarado Scoring System adalah 9 dari 10 sehingga pasien pasti didiagnosis apendisitis dan dilakukan apendektomi. Diagnosis kerja pada pasien adalah apendisitis kronis eksaserbasi akut melihat adanya riwayat nyeri perut kanan bawah sejak dua tahun yang lalu.

                Pada saat operasi ditemukan apendiks yang terletak retrosekal retroperitoneal sesuai dengan tanda yang didapatkan pada pemeriksaan fisik. Didapatkan pula appendiks yang gangrenosa sehingga diagnosis post operasi adalah apendisitis gangrenosa. Apendisitis gangrenosa merupakan stadium akhir dari apendisitis dimana terjadi nekrosis jaringan akibat adanya gangguan aliran darah pada apendiks sehingga dapat terjadi perforasi. Terapi antibiotic spektrum luas pada apendisitis sederhana dan supuratif hanya dilakukan profilaksis preoperatif.

GLOSSARY

Appendektomi (atau apendisektomi)¹⁴ : Operasi pengangkatan usus buntu

Apendiks ¹⁵ : Usus buntu, umbai cacing, kantong berbentuk cacing yang melekat pada sekum, awal dari usus besar.

Peritonitis¹⁶ : Radang pada peritoneum, selaput lapisan dinding perut dan panggul.

DAFTAR PUSTAKA

1.       Williams B A, Schizas A M P, Management of Complex Appendicitis. Elsevier. 2010. Surgery 28:11. p544048.

2.       Andersson N, Griffiths H, Murphy J, et al. Is appendicitis familial? Br Med J 1979 Sep 22; 2: 697e8.

3.       Heaton KW. In: Br Med J, Res Clin, eds. Aetiology of acute appendicitis 1987 Jun 27; 294:1632e3.

4.       Bewes P. Appendicitis. [Internet] April 2003. [cited April 2011] E-Talc Issue 3. Available from: http://web.squ.edu.om/med-Lib/MED_CD/E_CDs/health%2520development/html/clients/beweshtml/bewes_01.htm

5.       Soybel D. Appendix. In: Norton JA, Barie PS, Bollinger RR, et al. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. 2^nd Ed. New York: Springer. 2008.

6.       Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Shwartz’s Principles of Surgery. 9^th Ed. USA: McGrawHill Companies. 2010.

7.       Appendicitis [Internet] [updated September 2010; cited April 2011]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Appendicitis

8.       Puylaert JB, Rutgers PH, Lalisang RI, et al. A prospective study ofultrasonography in the diagnosis of appendicitis. N Engl J Med 1987 Sep 10; 317: 666e9.

9.       Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of appendicitis in adults. A prospective study. Ann Surg 1995 Mar; 221: 278-81.

10.   Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology 2000 May; 215: 337e48.

11.   Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA, et al. Editors. Skandalakis’ Surgical Anatomy. USA: McGrawHill. 2004.

12.   Russell RCG, Williams NS, Bulstrode CJK. Editors. Bailey and Love’s Short Practice of Surgery. 24^th Ed. London: Arnold. 2004.

13.   Patnalk VG, Singla RK, Bansal VK. Surgical Incisions-Their Anatomical Basis. J Anat. Soc. India 50(2) 170-178 (2001)

14.   Appendectomy. [Internet] [cited April 2011] Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Appendectomy

15.   Vermiform Appendix. [Internet] [cited April 2011] Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/vermiform_appendix

16.   Peritonitis. [Internet] [cited April 2011] Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/peritonitis