Penatalaksanaan Hidrokel
dengan Hidrokeletomi
Alldila
Hendy PS*, Gampo Alam**
*) Departemen Ilmu Bedah FKUI-RSCM
**) Departemen Urologi FKUI-RSCM
Hidrokel adalah penumpukan cairan yang berlebihan di
rongga antara lapisan parietal dan viseral tunika vaginalis (cavum vaginalis).
Dalam keadaan normal, terdapat produksi cairan di cavum vaginalis yang
diimbangi oleh reabsorbsi sistem limfatik sekitarnya. Kelainan ini ditemukan
pada 80-90% bayi laki-laki, 90 -95% di antaranya akan menghilang spontan sebelum
usia 2 tahun. Hanya sekitar 6% kasus hidrokel memiliki gejala klinis. Hidrokel juga
ditemukan pada satu dari seratus laki-laki dewasa, biasanya terjadi setelah
dekade kedua kehidupan.
Patofisiologi terjadinya kelainan
ini adalah belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis, sehingga terjadi
aliran cairan peritoneum ke cavum vaginalis, disertai dengan proses reabsorbsi
oleh sistem limfatik di daerah tersebut yang kurang adekuat. Apabila terdapat
hubungan antara hidrokel dengan rongga abdomen maka disebut hidrokel komunikans,
terutama ditemukan pada anak-anak.
Penyebab lain hidrokel adalah
kelainan yang didapat pada testis atau epididimis sehingga menyebabkan terjadinya
akumulasi cairan yang berlebihan pada cavum vaginalis. Pada keadaan ini, tidak
terdapat adanya hubungan hidrokel dengan rongga abdomen, disebut juga dengan hidrokel
nonkomunikans. Etiologi hidrokel jenis ini antara lain: tumor, infeksi, atau
trauma pada testis/epididimis, dan
merupakan penyebab hidrokel pada penderita dewasa. Hidrokel yang disebabkan
oleh penumpukan cairan pada bagian prosesus vaginalis yang tidak mengalami
obliterasi, tanpa adanya hubungan dengan rongga abdomen dan tunika vaginalis
testis disebut hidrokel funikulus, namun kelainan ini jarang ditemukan.
Gambar 1. Klasifikasi hidrokel
Panduan Penatalaksanaan Hidrokel
Hidrokel
pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 12-24 bulan dengan
harapan prosesus vaginalis dapat menutup, dan hidrokel akan sembuh dengan
sendirinya. Jika hidrokel masih ada atau bertambah besar, disebut juga dengan
hidrokel persisten, maka perlu dipikirkan untuk dilakukan koreksi.
Prinsip utama penatalaksanaan hidrokel adalah dengan mengatasi
penyebab yang mendasarinya. Terdapat beberapa indikasi dilakukannya intervensi:
ukuran hidrokel yang semakin membesar dan dapat menekan pembuluh darah, adanya
tanda-tanda infeksi, adanya keluhan tidak nyaman/nyeri dan juga indikasi
kosmetik. Berbagai macam tindakan intervensi digunakan untuk mengobati penyakit
hidrokel, baik invasif maupun minimal invasif.
Salah satu metode minimal invasif pada terapi hidrokel
yaitu metode aspirasi-skleroterapi. Pada metode ini, dilakukan aspirasi cairan
hidrokel dan disuntikkan zat sklerotik (tetrasiklin, natrium tetra desil sulfat
atau urea) agar mukosa menjadi kering dan terjadi perlengketan. Metode ini
mudah dan aman dilakukan, namun efektivitas dan kepuasan pasien terhadap terapi
lebih rendah dibandingkan tindakan pembedahan.
Hidrokelektomi merupakan tindakan baku emas pada
hidrokel. Hidrokelektomi dapat dilakukan dengan berbagai metode seperti yang
akan dijelaskan pada artikel ini.
Gambar 2. Pilihan
penatalaksanaan hidrokel
Hidrokelektomi Pada Dewasa
Pendekatan
pembedahan melalui skrotum
Pada
tindakan pembedahan dengan pendekatan skrotum, insisi dapat dilakukan di
samping mediana raphe secara vertikal (pararaphe) atau insisi transversal. Teknik
hidrokeletomi memiliki berbagai macam variasi dan nama, secara garis besar
hidrokeletomi dibagi menjadi dua teknik yaitu dengan teknik eksisi dan teknik
dengan plikasi. Teknik-teknik hidrokelektomi tersebut yang populer dilakukan
adalah teknik Jaboulay (eksisi) dan teknik plikasi Lord.
Pada teknik Jaboulay, dilakukan eksisi pada kantong
hidrokel secara tipis dengan meninggalkan sisa lapisan kantong yang cukup
banyak sehingga dapat dijahit bersamaan setelah dlakukan eversi kantong
kebelakang testis dan funikulus spermatikus. Teknik ini sangat berguna untuk
kantong hidrokel yang lebar, berat dan tipis.
Teknik plikasi Lord dapat digunakan pada dinding
hidrokel yang tipis namun tidak dianjurkan untuk digunakan pada kantong yang
lebar, panjang dan tebal karena teknik ini akan meninggalkan ikatan-ikatan
lipatan dari jaringan yang diplikasi pada skrotum. Prinsip teknik Lord
dilakukan dengan membuka kantong hidrokel, mengeluarkan testis dari kantong,
menjahit tepi kantong hidrokel dan dengan menggunakan jahitan interrupted, secara radial dijahit untuk
plikasi kantong.
A
B
Gambar 3. Pendekatan
skrotal:
A. teknik Jaboulay, B. teknik plikasi Lord
Langkah-langkah
pendekatan pembedahan melalui skrotum:
- 1.
Insisi
dilakukan di paramediana raphe, sepanjang 6-10 cm pada permukaan anterior skrotum
diatas bagian dari hidrokel.
- 2.
Insisi
lapis demi lapis dari kulit, lapisan otot dartos, fasia cremaster hingga tampak
lapisan parietal dari tunica vaginalis dimana lapisan ini adalah dinding luar
dari kantong hernia.
- 3.
Insisi dinding
luar hidrokel, cairan hidrokel dievakuasi dengan menggunakan suction
- 4.
Kantong
hidrokel dipisahkan dari skrotum, setelah lalu dibuka secara utuh sehingga tampak
jelas bagian funikulus spermatikus dan testis..
- 5. Pada teknik Jaboulay, dinding kantong hidrokel dipotong dengan gunting dengan
hanya menyisakan batas dinding sekitar 2 cm dari testis, epididimis dan
funikulus spermatikus tepi
dinding hidrokel yang tersisa lalu dijahitkan dibelakang testis dan funikulus
spermatikus dengan jahitan interrupted
atau dapat menggunakan jahitan continues (untuk meminimalisir rembesan
darah dari tepi luka), sehingga bagian kantong hidrokel tereversi.
- 6.
Pada teknik plikasi Lord, dilakukan jahitan plikasi (terbentuknya
lipatan-lipatan seperti plika) di sekitar dinding hidrokel dengan jahitan
interupted
-
Dilakukan
kontrol perdarahan untuk mencegah terjadinya hematoma,
- 7. Testis
dan funikulus spermatikus ditempatkan kembali pada skrotum secara hati-hati untuk
menghindari pluntiran, bila perlu dilekatkan ke bagian dasar dinding skrotum
dengan satu hingga dua jahitan absorbable.
- 8. Fasia
dartos ditutup dengan jahitan interupted
absorbable. Lalu dipasang drainase Penrose pada celah insisi yang telah
dibuat (jika diperlukan), untuk mengurangi resiko terjadinya hematom
- 9.
Kulit
ditutup dengan jahitan subkutan.
Gambar 4. Teknik operasi
Jaboulay
Gambar 7. Teknik plikasi
Lord
Beberapa
teknik hidrokeletomi lainnya adalah sebagai berikut:
- 1.
Teknik
Von Bergmann : tepi luka dinding hidrokele yang telah dieksisi dijahit
bersamaan namun tidak dilakukan penjahitan kebelakang testis (eversi) seperti teknik Jaboulay
- 2.
Teknik
Winkelmann : teknik ini sama dengan teknik Jaboulay, istilah ini biasa dipakai
di Jerman
- 3.
Teknik
Andrew : dikenal dengan bloody technique
dikarenakan dilakukan dengan cara tunika vaginalis digunting, lalu dieversi mengeliling
testis, namun tepi luka tidak dijahit. Kemudia dimasukan kembali ke skrotum dan
ditutup lapis demi lapis.
Pendekatan pembedahan melalui
inguinal
Laki-laki
yang didiagnosa dengan hidrokel, dimana dicurigai adanya keganasan, sebaiknya
dilakukan pembedahan dengan pendekatan inguinal agar dapat mengendalikan
funikulus spermatikus untuk persiapan kemungkinan dilakukan orchiektomi.
Gambar 7. Pendekatan
hidrokelektomi melalui inguinal (dewasa)
Langkah-langkah
Teknik Inguinal Dewasa:
- 1.
Insisi
pada kuadran bawah abdomen sepanjang 4-6 cm, ke arah lateral dari titik tepat di
atas tuberkulum pubikum.
- 2.
Insisi
menembus kutis, subkutis, fascia camper, fascia scarpa. Aponeurosis musculus
obliqus externus terlihat.
- 3.
Aponeurosis musculus obliqus externus telah diincisi,
tampak kantung hidrokel dan spermatical cord. Spermatical cord dipreservasi
lalu keluarkan isi kantong hidrokel
(cairan) dengan pungsi menggunakan spuit atau diberikan insisi pada dinding
kantong hidrokel lalu dimasukan suction.
- 4.
Kantong
hidrokel yang telah dinsisi kemudian dapat dilanjutkan dengan penjahitan yang
digunakan pada teknik Jaboulay atau teknik Lord.
- 5.
Testis
dan spermatic cord dikembalikan ke tempat awal.
- 6. Aponeurosis
musculus oblique externus dijahit, lapis demi lapis ditutup.
- 7.
Kulit
dijahit dengan jahitan subcuticular.
Hidrokelektomi pada Anak
Pada
beberapa penelitian , temuan intraoperasi pada anak usia di bawah 10 tahun
terbanyak adalah hidrokel komunikans dimana merupakan indikasi dilakukan teknik
ligasi tinggi. Hidrokel komunikans kerap disertai dengan hernia inguinalis
sehingga diperlukan tindakan herniorafi . Sebaliknya, pada anak usia di atas
10-12 tahun, 80-86% temuan intraoperasi adalah hidrokel nonkomunikans sehingga
pendekatan melalui skrotum sudah dapat dilakukan. Tidak dianjurkan penanganan
hidrokel pada anak dengan menggunakan aspirasi-skleroterapi.
Langkah-langkah Teknik Inguinal (Ligasi Tinggi pada
Anak):
- 1.
Insisi
pada kuadran bawah abdomen sepanjang 2-4cm, ke arah lateral dari titik tepat di
atas tuberkulum pubikum.
- 2.
Fascia
superfisialis telah diinsisi. Aponeurosis musculus obliqus externus terlihat.
- 3.
Aponeurosis
musculus obliqus externus telah diinsisi, tampak kantung hidrokel dan cord. Lalu keluarkan
isi kantong hidrokel
(cairan).
- 4.
Aponeurosis
oblique externus dijepit, memperlihatkan musculus cremaster dan fascia
spermaticus interna melapisi kantung dan cord.
- 5.
Kantung
yang melalui canalis inguinalis dan annulus inguinalis externa dipisahkan dari
cord di bawahnya. Ujung distal telah dibuka sebagian. Ujung proximal akan
dilakukan high ligation pada leher kantung.
- 6.
Ujung
proksimal kantung
diangkat. Retroperitoneal fat pad yang selalu ada dan merupakan indikasi titik
untuk high ligation. Jahitan dilakukan pada leher kantung. Setelah dijahit,
jahitan kedua dilakukan pada distal dari jahitan pertama untuk memastikan
ligasi yang permanen.
- 7.
Aponeurosis
musculus oblique externus dijahit, lapis demi lapis ditutup.
- 8.
Kulit
dijahit dengan jahitan subkutis.
Gambar. Teknik
hidrokelektomi pada Anak
Pilihan Jenis Anastesi pada
Hidrokelektomi
Pilihan
penggunaan anastesi pada hidrokelektomi dapat dilakukan dalam anestesi umum, spinal
maupun lokal sesuai kebutuhan. Pada anak-anak dianjurkan untuk menggunakan
anastesi umum untuk mempermudah pengerjaan operasi. Sedangkan pada dewasa pada
umumnya dilakukan dengan anastesi spinal, namun pada keadaan tertentu, seperti
terbatasnya fasilitas dan adanya komorbiditas pada pasien, dapat dilakukan
anastesi lokal
Anastesi lokal dapat dilakukan dengan menyuntikan
lidocain pada daerah perbatasan antara inguinal dan skrotum dimana lidocain
akam masuk disekitar funikulus spermatikus. Suntikan dilakukan tiga kali dengan
arah sudut yang berbeda. Selain itu diberikan diazepam 5-10cc intramuskular 30
menit sebelum dilakukan insisi. Pilihan dari ketiga macam anastesi tersebut
tidak ada perbedaan bermakna timbulnya nyeri pada intraoperasi maupun
pascaoperasi, dimana derajat nyeri pada ketiganya adalah minimal bahkan hingga
nol.
Penatalaksanaan Post Operasi
Hidrokel
Penyembuhan
post-operasi hidrokel biasanya cepat, pasien dapat dilakukan rawat jalan 4-6
jam pasca operasi. Namun beberapa kondisi tertentu dapat dilakukan observasi di
rawat inap 1-2 hari. Analgetik lini pertama dapat digunakan untuk mengatasi
nyeri post operasi. Antibiotik diindikasikan pada kasus hidrokel yang disertai
infeksi.
Apabila menggunakan drainase, dapat dilepas 48-72 jam
pasca operasi karena angka kejadian hematom pasca operasi rata-rata akan
munculi pada 48 jam pasca operasi. Pasca operasi, dapat digunakan scrotal support untuk melindungi skrotum
dari mobilisasi yang berlebihan.
Pada prinsipnya, hidrokelektomi dapat dilakukan tanpa
rawat inap, pasien dapat kembali bekerja
setelah tingkat kenyamanan memungkinkan (biasanya 1-3 hari post-operasi). Sekitar
2 minggu setelah operasi, posisi mengangkang (naik sepeda) harus dihindari
untuk mencegah perpindahan testis yang
mobile keluar dari skrotum, dimana dapat terjebak oleh jaringan ikat dan
mengakibatkan cryptorchidism sekunder. Pada dewasa, aktivitas olahraga harus
dibatasi selama 4-6 minggu.
Komplikasi
Komplikasi
tersering pada operasi hidrokelektomi adalah hematoma. Komplikasi pada
hidrokeletomi terjadi pada 19% kasus. Komplikasi yang dapat terjadi selain
hematoma adalah infeksi, bengkak yang persisten, rekurensi dan nyeri kronik. Tindakan
skleroterapi dapat berdampak negatif fertilitas
sehingga pemilihannya harus dihindari pada pasien yang masih produktif secara
seksual.
Daftar Pustaka
1. Adel L. Hydrocelectomy through the inguinal approach
versus scrotal approach for idiopathic hydrocele in adults. Journal of the Arab
for medical research. September 2012; 7:68-72 2. Agbakwuru EA, dkk. Hydrocelectomy under local anaesthesia in a Nigerian adult population. African Health Science. 2008;8(3): 160-2
3. Parviz K, dkk. Surgery of the skrotum and seminal vesicles. Dalam: Campbell-Walsh Urology, Louis R, dkk (editor). Vol 1. Edisi ke-10.Philadelphia: WB Saunders Company. 2012. hal 1009-11.
4. Sudeep K, dkk. Comparison of aspiration-sclerotherapy with hydrocelectomy in the management of hydrocele: A prospective randomized study. International journal of surgery. Juli 2009; 40(29):392-5.
5. Sadler T. Langman’s medical embryology. New York: Lippincott Williams and Wilkins; 2006. hal. 272-310.
6. Tanagho EA . Embriology of the genitourinary system. Dalam:Tanagho EA, McAninch JW. Smith’s General Urology. Edisi ke-17. California:The McGraw Hill companies; 2000. hal.23-45.
7. Zollinger RM, Ellison EC. Hydrocele repair. Dalam: Zollingers Atlas of Surgical Operations, Marita dkk (edtior). California:The McGraw Hill companies; 2011. hal.474-5.
8. Khaniya S, Agrawal CS, Koirala R, Regmi R, Adhikary S. Comparison of aspiration-sclerotherapy with hydrocelectomy in the management of hydrocele: A prospective randomized study. Int J Surg. Aug 2009; 7(4):392-5.
9. Beiko DT, Kim D, Morales A. Aspiration and sclerotherapy versus hydrocelectomy for treatment of hydroceles. Urol. April 2003; 61(4):708-12
