Luka Tusuk Tembus Abdomen Regio Inguinal dengan Eviserasi Usus Halus
Shiera Septrisya, Nyityasmono Tri Nugroho, Andri Suhandi, Suprayadi, Rino Meridian
Bedah Umum, Departemen Ilmu Bedah, FKUI/RSCM, Jakarta, Indonesia, November 2010
Ilustrasi Kasus:
Pria, 18 tahun, dengan keluhan usus keluar melalui selangkangan kanan setelah tertusuk stang motor 6 jam sebelum masuk rumah sakit.
Saat datang, pasien dalam keadaan kompos mentis. Pada primary survey, ditemukan adanya masalah pada sirkulasi berupa akral yang teraba dingin yang disertai dengan takikardi (pulse = 120 x/menit) dan hipotensi (blood pressure = 90/50 mmHg).
Pada secondary survey, terlihat abdomen datar, tampak laserasi pada regio inguinal, usus terburai, berwarna merah kebiruan, tampak peristaltik dan tidak ada perdarahan aktif.
Hasil pemeriksaan laboratorium masih dalam batas normal. Pemeriksaan imaging lain tidak dilakukan.
Pasien didiagnosis luka tusuk tembus abdomen regio inguinal dextra dengan eviserasi usus halus
Pasien diberikan infus cairan kristaloid 2000 cc, yang diikuti dengan penurunan denyut nadi (pulse = 100 x/menit) dan peningkatan tekanan darah (blood pressure = 110/80 mmHg). Cairan kristaloid (Ringer Laktat) terus diberikan per infus sampai target Mean Arterial Pressure (MAP) di atas 60 mmHg tercapai, diberi analgetik, antibiotik, dan dipersiapkan operasi laparotomi eksplorasi cito.
Intra-operatif:
Operasi berlangsung selama 2,5 jam. Ketika peritoneum dibuka, keluar darah ± 1000 cc, dilakukan pemasangan tampon di empat kuadran. Dilakukan eksplorasi, hepar intak, lien intak, gaster-colon intak. Usus yang berada di luar dimasukkan ke rongga abdomen, usus yang berada di luar ±80 cm anal dari lig.Treitz, 5 cm oral dari valvula Bauhini, sepanjang ±430 cm. Terdapat luka pada regio inguinal dekstra berukuran 15 X 5 X 2 cm, ditutup dengan jahitan interrupted.
Usus dinilai masih intak dan edema dengan warna merah kebiruan. Saat eksplorasi dilanjutkan, tampak hematoma pada zona 2 kiri, tampak hematoma pada mesoyeyunum-mesoileum, tampak rembesan darah dicurigai berasal dari vena iliaca dekstra,yang kemudian dilakukan tampon. Selain itu juga ditemukan robekan pada daerah retroperitoneal di zona III, terdapat rembesan, kemudian diputuskan dilakukan tampon dengan roll hass 2 buah. Usus yang masih edem menyebabkan rongga abdomen tidak dapat ditutup secara primer saat itu melainkan dengan menggunakan Bogota Bag dan direncanakan operasi kembali untuk menutup rongga abdomen.
Post-operatif:
Saat di ruangan ICU (6 jam post op), ternyata pasien bangun dan duduk sehingga Bogota Bag terlepas (burst Bogota Bag), pasien kemudian diputuskan untuk repair Bogota Bag cito.
Intra-operatif yang kedua:
Operasi yang kedua ini berlangsung selama 1 jam. Dilakukan pelepasan dari Bogota Bag, tampak dilatasi dari gaster, dilakukan dekompresi. Dilakukan penilaian pada tampon, tampon dilepas, tidak terdapat rembesan dari luka di retroperitoneal (zona III), kesan perdarahan telah berhenti, diputuskan untuk aff tampon. Kemudian dilakukan penilaian pada yeyunum dan ileum, nampak edema telah berkurang, terdapat gerak peristaltik dengan kesan vital. Tekanan intra abdominal saat itu 11 mmH2O. Operasi diselesaikan dengan melakukan penutupan abdomen dengan penjahitan secara continuous.
Diskusi:
Pasien ini telah mengalami luka tusuk abdomen yang disebabkan oleh benda tumpul, yaitu stang motor.
Sesuai Advanced Trauma Life Support, penanganan yang penting untuk trauma tumpul pada abdomen adalah mengembalikan fungsi vital dan optimalisasi oksigenasi dan perfusi jaringan, menentukan mekanisme trauma, pemeriksaan fisik yang hati-hati dan diulang berkala, menentukan cara diagnostik yang khusus bila diperlukan dan dilakukan dengan cepat, tetap waspada akan kemungkinan adanya cedera vaskuler maupun retroperitoneal yang tersembunyi.
Pasca operasi pasien dalam keadaan baik, pasase usus lancar, pasien pulang 10 hari setelah operasi.
Glossary:
1. Eviserasi: merupakan keluarnya viscera (organ-organ internal, terutama organ yang terdapat dalam rongga abdomen)
2. Mean arterial blood pressure(MABP): istilah lain Mean Arterial Pressure (MAP), yaitu istilah yang digunakan untuk menggambarkan tekanan darah rata-rata pada seseorang, yang didefinisikan sebagai rerata tekanan arteri selama satu siklus jantung. MAP menggambarkan tekanan perfusi dilihat dari organ tubuh, dan nilai MAP lebih dari 60 mmHg cukup untuk mempertahankan kinerja organ tubuh. Apabila MAP lebih rendah dari nilai tersebut secara signifikan ntuk jangka waktu cukup lama, maka organ tidak akan mendapatkan suplai darah yang cukup, dan organ akan menjadi iskemik. MAP diperoleh dengan dua kali tekanan diastolik ditambah satu kali tekanan sistolik kemudian dibagi tiga.
3. Bogota bag: kantong plastik steril (sterile plastic bag) digunakan untuk menutup luka abdomen, urine bag yang dijahit ke kulit abdomen atau ke fascia dari dinding abdomen anterior. Istilah ini digunakan pertama kali oleh Oswaldo Borraez, saat beliau menjadi residen di Bogota, Columbia.
4. Ligamentum Treitz: disebut juga suspensory muscle of duodenum, menghubungkan duodenum dengan diafragma. Ligamentum ini terdiri dari pita tipis dari otot lurik diafragma dan pita fibromuskuler otot halus dari bagian ascending dan horizontal duodenum. Ligamentum ini merupakan penanda anatomis yang penting duodenojejunal junction.
5. Retroperitoneal: merupakan ruang anatomis di dalam rongga abdomen di belakang (retro) dari peritoneum. Ruang anatomis ini tidak mempunyai struktur pemisah yang spesifik. Organ-organ retroperioneum hanya memiliki peritoneum pada sisi anteriornya. Retroperitoneum terbagi menjadi tiga, yaitu perirenal, pararenal anterior, dan pararenal posterior.
