Prosedur MIVAT pada penatalaksanaan Nodul Tiroid

Prosedur Minimally Invasive Video Assisted Thyroidectomy Breast-Axillary Approach (Tran Ngoc Luong Technique) pada Penatalaksanaan Nodul Tiroid

Budhi Arifin Noor, Dion Ade Putra, Oktaviati, Ridho Ardhi Syaiful, Rizky Amaliah, Ira, Bob Andinata

Bedah Umum, Departemen Ilmu Bedah, FKUI/RSCM, Jakarta, Indonesia, Januari 2011

ILUSTRASI KASUS

Perempuan, 35 tahun dengan benjolan di leher kiri yang semakin membesar sejak 15 tahun.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital normal. Status lokalis di leher depan terdapat massa berukuran 4,5 x 4 x 1 cm, konsistensi padat, dapat digerakkan, berbatas tegas, berlobul dan ikut bergerak ketika menelan.

Pemeriksaan laboratorium didapatkan: T3: 1,7 nmol/L, fT4: 0,51 pmol/L, TSH: 9,21 uIU/mL. Pemeriksaan USG tiroid mendapatkan gambaran nodul multipel di tiroid kiri. Pada thyroid scan didapatkan kesan nodul multipel dengan aktivitas campuran dan thyroid uptake dalam batas normal. Pemeriksaan patologi anatomi melalui Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) tidak ditemukan sel ganas.

Pada pasien ini ditegakkan diagnosis kerja Struma Nodosa Non Toksik (SNNT) sinistra suspek jinak dan direncanakan untuk menjalani operasi lobektomi per-MIVAT + Vriescope (VC).

Pasca-operatif pasien dirawat di ruang rawat biasa. Selama perawatan, kondisi stabil, produksi drain menurun. Hari ketiga, drain dilepas dan pasien diperbolehkan pulang. Pengobatan dilanjutkan di poliklinik bedah tumor RSCM.

Foto pre op anterior

foto pre op lateral

gambar scan tiroid 1

gambar scan tiroid 2

gambar usg 1

gambar usg 2

OPERATIF

Dilakukan insisi pada superolateral mammae sinistra (sekitar midaksilaris) untuk port pertama mengarah ke sternal notch kemudian kamera dimasukkan. Dilakukan insisi pada daerah aksila kiri tepi lateral m. pektoralis mayor, dimasukkan trokar no. 5 ke arah ujung trokar pertama. Dilakukan insisi port ketiga pada areola mammae sinistra arah jam 11, kemudian dimasukkan trokar no. 5 ke arah ujung trokar pertama. Kemudian dilakukan pembebasan dengan memisahkan subkutis dengan otot ke arah sternal notch, identifikasi m. sternokleidomastoideus, dibuka, dan identifkasi m. omohioid, dibuka, identifikasi m. sternotiroid, dibuka, identifikasi kelenjar tiroid. Dilakukan pembebasan kelanjar tiroid dengan harmoni skalpel, dimulai dari bagian superior kemudian media dan inferior dengan mengidentifikasi dan preservasi kelenjar paratiroid dan nervus laringeus rekuren. Kantong plastik dimasukkan lewat trokar yang pertama, kemudian kelenjar tiroid dimasukkan dalam plastik dan dikeluarkan, luka operasi pada kulit ditutup dengan meninggalkan drain yang dimasukkan pada track port pertama. Lama operasi 45 menit. Hasil VC: struma adenomatosa, tidak tampak tanda ganas.

TINJAUAN PUSTAKA

Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy (MIVAT)

MIVAT merupakan suatu teknik yang ditemukan  tahun 1990-2000an, untuk terapi pembedahan pada kelenjar tiroid yang kecil. Pendekatan ini dikembangkan untuk meminimalkan kesakitan pasca-operasi, memperbaiki estetika, mengurangi lama tinggal di rawat inap, serta mempercepat penyembuhan pasca- operasi. Tahun 1997, Michael Gagner merupakan orang pertama yang melakukan paratiroidektomi subtotal dengan endoskopi. ¹

­­                Indikasi MIVAT adalah (1) Nodul tiroid, (2) Kanker tiroid yang terdiferensiasi.^2-3 Kriteria untuk melakukan prosedur ini adalah (1) Nodul tiroid dengan ukuran kurang atau sama dengan diameter 35 mm atau volume 25 – 50 ml (2) Stadium T1 atau T2 kecil karsinoma tiroid papiler stadium rendah. (3) Tidak ada riwayat tiroiditis atau penyinaran radiasi pada leher.^4-5

Kontraindikasi mutlak adalah (1) keganasan tiroid di luar karsinoma tiroid papiler stadium rendah, (2) metastasis ke kelenjar limfe pada preoperatif, (3) riwayat tiroidektomi konvensional. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah (1) diameter nodul yang di atas 35 mm, (2) volume tiroid di atas 30 ml, (3) riwayat tiroditis, (4) riwayat MIVAT sebelumnya.^5-6

Teknik endoskopi pada leher telah berkembang dan dikategorikan menjadi 2, yaitu:

1.       Melalui servikal atau direct, merupakan teknik invasif minimal sebenarnya karena insisi yang kecil dan langsung mempunyai akses menuju kelenjar tiroid.

2.       Melalui ekstraservikal atau indirect, lebih tepat sebagai teknik endoskopi namun tidak sesuai dikatakan sebagai teknik invasif minimal karena insisi dibuat pada jarak yang jauh dari leher sehingga prosedur membutuhkan diseksi jaringan yang lebih banyak. Namun mempunyai keuntungan yang lebih superior secara estetika karena jaringan parut yang tersembunyi.

Pendekatan Ekstraservikal^7-9

Insisi dilakukan di daerah dada, mammae atau aksila sehingga jaringan parut dapat tertutup dengan pakaian. Walaupun secara kosmetik lebih baik, namun teknik membutuhkan durasi operasi yang lebih lama. Beberapa pendekatan pada teknik ini adalah axillary-aproach (AA), breast-approach (BA), axillo-bilateral-breast approach (ABBA), dan bilateral axillo-breast approach (BABA). Teknik selanjutnya yang berkembang adalah dengan memasukkan trokar melalui inisisi pada aksila dan postauricular. Kemudian telah berkembang pula totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT).

PEMBAHASAN

Pada pasien ini, diameter nodul adalah 45 mm, yang sebenarnya merupakan kotraindikasi relatif, tetapi pada pasien masih dapat dilakukan MIVAT karena MIVAT merupakan operator dependent. Pada kasus ini, operator merupakan ahli bedah yang mengembangkan BABA dan telah memiliki banyak pengalaman.

MIVAT yang mempunyai kelemahan dalam hal durasi operasi yaitu 5 kali lebih lama, dapat teratasi seiring dengan instrumen, keahlian dan pengalaman dari operator. Pada pendekatan BABA  dilakukan diseksi melalui bagian lateral sehingga didapatkan keuntungan tiroid dapat terekspos dengan sangat baik, tiroid bagian superior dapat dikontrol lebih mudah serta paratiroid dan nervus laringeus rekuren lebih mudah terlihat. Namun berdasarkan penelitian yang telah dilakukan tidak ada perbedaan antara teknik endoskopi dan teknik konvensional dilihat dari kemungkinan terjadinya hipokalsemia, perdarahan, paralisis nervus laringeus rekuren dan lama menginap di rumah sakit.

Kelebihan endoskopi adalah untuk meminimalkan tingkat invasi operatif tidak tercapai pada BABA. Pada MIVAT dengan pendekatan aksilaris-mammae, respon inflamasi yang terjadi lebih tinggi karena jaringan yang terlibat dalam operasi lebih luas. Hal ini dibuktikan dengan Interleukin-6 dan C-Reactive Protein yang tinggi, yang setara dengan operasi abdomen sehingga tingkat invasi operatif pada MIVAT dengan pendekatan aksilaris-mammae justru lebih tinggi dibandingkan teknik konvensional.¹⁰

 

Video Operasi MIVAT

DAFTAR PUSTAKA

1.       Terris DJ, Bonnett A, Gourin CG, Chin E. Minimally invasive thyroidectomy using the Sofferman technique. Laryngoscope. Jun 2005;115(6):1104-8. 

2.       Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. Feb 2006;16(2):109-42. 

3.       Lombardi CP, Raffaelli M, Princi P, Lulli P, Rossi ED, Fadda G, et al. Safety of video-assisted thyroidectomy versus conventional surgery. Head Neck. Jan 2005;27(1):58-64. 

4.       Ruggieri M, Straniero A, Genderini M, D’Armiento M, Fumarola A, Trimboli P et al. The Size Criteria in Minimally nvasive Video-assisted Thyroidectomy. BMC Surgery 2007. doi:10.1186/1471-2482-7-2

5.       American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. Jan-Feb 2006;12(1):63-102. 

6.       Lombardi CP, Raffaelli M, Princi P, De Crea C, Bellantone R. Video-assisted thyroidectomy: report on the experience of a single center in more than four hundred cases. World J Surg. May 2006;30(5):794-800; discussion 801. 

7.       Ruggieri M, Straniero A, Genderini M, D'Armiento M, Fumarola A, Trimboli P, et al. The size criteria in minimally invasive video-assisted thyroidectomy. BMC Surg. Jan 25 2007;7:2. 

8.       Jemal A, Murray T, Ward E, Samuels A, Tiwari RC, Ghafoor A, et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin. Jan-Feb 2005;55(1):10-30.

9.       Hin Lang B, Yau Lo C. Technological Innovations in Surgical Approach for Thyroid Cancer. Review Article. Hindawi Publishing Corporation Journal of Oncology Volume 2010. Article ID 490719, 6 pages doi:10.1155/2010/490719

10.   Zhang W, Jiang Z, Jiang D, et al. The Minimally Invasive Effect of breast Approach Endoscopic Thyroidectomy : An Expert’s Experience. Clinical and Developmental Immunology volume 2010. July 2010.

Glossary

Fine Needle Aspiration Biopsy :Pemeriksaan diagnostik sitologi melalui pengambilan sampel tumor dengan menggunakan jarum.

Lobektomi : Mengangkat satu lobus saja

Pemeriksaan laboratorium TSH : Pemeriksaan kadar Thyroid Stimulating Hormone yang diproduksi kelenjar hipofisis di dalam darah. Dengan menilai kadar TSH, fT4 dan T3 dapat menilai fungsi tiroid secara akurat dengan menilai fungsi hipofisis.

Pemeriksaan laboratorium fT4 : Pemeriksaan kadar free thyroxine di dalam darah untuk menilai fungsi tiroid. Free thyroxine adalah bentuk thyroxine (T4) yang tidak terikat dengan protein dalam darah sehingga dapat memberi efek kepada jaringan.

Pemeriksaan laboratorium T3 : Pemeriksaan kadar triiodothyronine di dalam darah untuk menilai fungsi tiroid. Pemeriksaan ini berguna dalam mendiagnosis dan menilai tingkat keparahan hipertiroid.

Sternal notch     : Lekuk berbentuk v pada tulang sternum

Struma Nodosa Nontoksik : Pembesaran kelenjar gondok yang teraba sebagai suatu benjolan tanpa disertai gejala-gejala hipertiroid.

Thyroid Scan      :  Pencitraan fungsi nodul tiroid dalam mengambil yodium radioaktif yang diberikan secara oral. Jika nodul menangkap yodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama disebut nodul hangat (warm nodule) dan jika lebih banyak disebut nodul panas (hot nodule).

Tiroidektomi totalis : Semua kelenjar tiroid diangkat

Total tiroidektomi : Pengangkatan seluruh kelenjar gondok. 

Vriescope (VC)/potong beku : Pemeriksaan diagnostik histopatologi melalui pengambilan sampel jaringan tumor yang dilakukan di tengah operasi untuk menilai jaringan tersebut ganas atau tidak dalam menentukan apakah seluruh tiroid akan diangkat semua (tiroidektomi totalis) atau tidak.

Kasai Procedure in the Management of Biliary Atresia

Kasai Procedure in the Management of Biliary Atresia

Mo Tualeka, Muqodriyanto, Ahmad Afandi, Erwin Haryono

Translator: Adrian Salim, Andrio Wishnu Prabowo, Arnetta Naomi L. Lalisang, Julistian, Muliyadi, Sony Sanjaya, Stefanny, Zamzania Anggia Shalih.

General Surgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine University of Indonesia/ Ciptomangunkusumo Hospital, Jakarta, Indonesia

Case Illustration

A male baby, aged 2months presented with the chief complaints of jaundice in the whole body since the age of one month, bloated abdomen, and sometimes accompanied by vomiting milk, pale feces, and tea-colored urine.

The physical examination showed that the baby was awake and alert, although with decreased activities. His vital signs were still within normal limits. The eye sclera were jaundiced, the skin was jaundiced extending to the legs. The abdomen was distended, with enlarged veins; the liver was palpable 4 cm below the costal arch with rubbery consistency.

The laboratory examination revealed: total bilirubin level of 14.34 mg/dL, direct bilirubin of 9.66 mg/dL, Indirect bilirubin of 4.68 mg/dL, Leukocyte count of 14,400/mm², G6PD of 162 mg/dL, SGOT of 96 mgl, SGPT 14 mg/dL, Hb  10 mg/dL, and 12 mg/dL after correction.

Abdominal US: The images of biliary atresia, hepatomegaly, and ascites. Signs of portal hypertension were not observed

Hepatic biopsy revealed hard fibrotic cholestasis with extrahepatic biliary atresia. 

The patient was diagnosed with Biliary Atresia and was admitted for surgery preparation.

Operation Report:

Laparotomy with supraumbilical transversal incision was performed, and the peritoneum was exposed. The liver was observed to be hard with the image of cholestasis.

The gallblader was very atretic. Holangiography was performed, there were no biliary ducts. There was no passage of contrast in the liver and duodenum.

It was decided to perform Kasai Procedure: The liver was liberated by cutting the ligaments and hepatic portal was dissected, bypass portojejunostomy was performed, in which the jejunum was cut 20 cm from the Treitz ligament, the distal jejunum was then anastomosed with the hepatic portal, then roux-enzyme Y jejuno-jejunostomy anastomosis was made 40 cm away  from the hepatic portal. The abdominal cavity was washed until it was clean, bleeding was controlled, and abdominal cavity was closed layer-by-later. The surgery lasted for 5 hours and 30 minutes.

Post-operation

The patient was admitted to the ICU for stabilization; on day 5 of hospitalization, the patient was moved to the patient ward. He was hospitalized for 17 days, during which he underwent hipoalbuminemia, anemia, melena and diarrhea. Corrections of these conditions have been performed. The patient was then discharged in good condition, without fever and vomiting, adequately breastfed, normal defecation and urination. However the patient was still jaundiced, with the total bilirubin level of 12.51 mg/dL, direct bilirubin level 10.07 mg/dL, indirect bilirubin 2.44 mg/dL. His treatment was continued in Ciptomangunkusumo Hospital Outpatient Clinic.

Discussion

Due to the impossibility to differentiate various etiologies of neonatal cholestasis, the evaluation should determine the anatomical causes or obstruction in jaundice, including biliary atresia,  biliary duct cyst, or spontaneous perforation of the biliary tract. There are numerous non-surgical causes of neonatal jaundice, including cholangitis, metabolic, genetic, and toxic causes.

There are three types of Biliary Atresia:

1. Type I : atresia of the common bile duct

2. Type II : atresia of the common hepatic duct

3. Type III : atresia of the  left and right hepatic duct.

The patient was diagnosed with Type III Biliary Atresia based on the clinical findings and supporting examination, primarily intraoperative cholangiography.

Jaundice  in infants persisting for >2 weeks is not considered physiologic, especially if the main fraction found is conjugated/direct bilirubin. Infants with biliary atresia usually looks normal at birth, and become jaundiced at the age of 306 weeks. The color of their feces may be normal, or might be yellow initially but changed to pale yellow or to clay colored. Urine may become dark or tea-colored.

Laboratory In biliary atresia, hyperbilirubinemia is observed, usually with the level of 6-12 mg/dL, 50% of which was conjugated. Transaminase and phosphatase alkaline is increased 2-3 times its normal level. The ϒ-glutamil transpeptidase is usually high.

Ultrasonography  usually showed the small or invisible gallbladder. The biliary duct was invisible and the liver may have increased echogenicity. Hepatobiliary imaging could be performed using technetium-99m. Iminodiacetic acid (IDA) is beneficial to differentiate obstructive from parenchymal jaundice. In biliary atresia, especially in its early stage, the nucleotide uptake is rapid, but there is no excretion to the intestines.

Liver biopsy showed proliferation of the biliary tract, portal and periportal inflammation. Fibrosis spreading between the branches of portal suggests the development of early cirrhosis.  

Cholangiography  is the final diagnostic measures usually performed as the initial step prior to the portoenterostomy.  From the small side of the right upper quadrant, the wrinkled gallbladder will be visible. Usually the gallbladder lacks of lumen, or only has a small lumen containing several drops of clear fluid. Contrast demonstration to the duodenum and continuity with intrahepatic biliary duct will exclude biliary atresia. If cholangiography is not possible (the lumen of gallbladder was nonexistent or obstructed), the incision is enlarged to bilateral subcostal laparotomy to prepare for Kasai portoenterostomy

Kasai Procedure

The only therapy that gives hope of a cure for biliary atresia is surgery. the only procedure that provides long-term success is portoenterostomi (kasai procedure) and liver transplantation.

Portoenterostomi procedure begins with the mobilization of the liver and gallblader, the dissection of the cystticus duct into the common bile duct residual fiber (Figure 1). the Peritoneum is opened to show the hepatic artery and biliary structures. The fibrous of communal duct is carefully cut  dissection continued proximally. Cysticus artery was ligated. be careful to avoid misidentification of the right hepatic artery.

 

Fibrous bile duct extends into cone-shaped mass and enters the liver between the bifurcation and the portal vein (figure 2). the branches of small vein must be divided carefully. the cone-shaped fibrous is cut exactly at same way with the substance of the liver (figure 3). there is no cutting cautery is used at the hilus.

 

Fibrous bile duct extends into cone-shaped mass and enters the liver between the bifurcation and the portal vein (figure 2). the branches of small vein must be divided carefully. the cone-shaped fibrous is cut exactly at same way with the substance of the liver (figure 3). there is no cutting cautery is used at the hilus.

Referensi :

1.  * Oldham, Keith T. et all (eds); Biliary Atresia at Principles and Practice of Pediatric Surgery, 4th Edition

2.  * Karrer, F. M. & Pence, J. C.; Atresia Bilier at http://www.ningrumwahyuni.files.wordpress.com/2010/03  

     * Glossary of Medical Terms in Biliary Atresia Research Consortium; http://www.barcnetwork.org/families/terms.html 

     * Biliary Atresia (Pediatric Gallbladder and BT) in http://imaging.consult.com/image/topic/dx/Gastrointestinal?title=Biliary%20Atresia%20%28Pediatric%20Gallbladder%20and%20BT%29&image=fig4&locator=gr4&pii=S1933-0332%2806%2970865-5