Alldila Hendy PS, Agi Satria
P*
*)Departemen Ilmu Bedah
Divisi Bedah Digestif FKUI-RSCM
Pendahuluan
Fistula rektovagina
adalah adanya hubungan garis epitel antara rektum dengan vagina. Pendekatan
operasi pada penyakit ini memiliki berbagai macam faktor termasuk ukuran,
lokasi, kondisi jaringan sekitar dan penyakit yang berhubungan, seperti inflamatory bowel disease.
Etiologi
Penyebab tersering
fistula rektovagina adalah trauma obstetri. Persalinan tahap kedua yang lama
dengan nekrosis iskemia pada septal rektovagina berkontribusi terbentuknya
fistula. Risiko lainnya termasuk persalinan letak tinggi dengan forsep,
distosia bahu, episiotomi midlinea, laserasi perineum derajat 3 atau 4. Dari
100% kejadian fistula pada obstetri, 74% vesikovagina, 21% vesikovagina dan
rektovagina, 5% hanya rektovagina saja. Fistula rektovagina juga dihubungkan
dengan keganasan serviks, rektum, uterus dan vagina terutama pada keadaan
sedang terapi radiasi.
Diagnosis,
Klasifikasi, dan Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis
pada rektovagina adalah keluarnya feses atau campuran feses dengan air dari
vagina. Terkadang terdapat gejala infeksi saluran kemih, diare, nyeri perut
hingga kecurigaan adanya inflammatory
bowel disease. Klasifikasi fistula rektovagina terdiri dari letak rendah
(low), sedang (mid) dan tinggi (high).
Rektovaginal
fistula dapat terjadi sepanjang septum antara vagina dengan rectum, biasanya
terjadi dari Linea Dentata kearah proksimal direktum yang berhubungan dengan
sisi vorniks posterior vagina. Bila
terjadi pada sisi distal Linea Dentata sering disebut sebagai Anovaginal. Tetapi
semua fistula yang terjadi diseluruh tempat tersebut dikenal sebagai
Rektovaginal Fistula.
Pada letak rendah,
pembukaan fistula berada di dekat forset vagina posterior, sedangkan letak
tinggi adalah pembukaan fistula di belakang atau di dekat serviks, dan letak
sedang (mid) dimana pembukaan fistula berada ditengah antara pembukaan letak
rendah dan tinggi.
Pendekatan pertama
pada fistula rektovagina tidak hanya mengidentifikasi fistulanya namun harus
melihat kondisi jaringan sekitar fistula apakah terdapat perubahan inflamasi,
seperti abses, stenosis, jaringan parut, dan semacamnya. Fistula letak rendah
dengan mudah dapat dilihat dan diraba pada pemeriksaan fisik, dapat
dikonfirmasi dengan pemeriksaan colok dubur, anoskopi atau pemeriksaan
spekulum. Jika fistula tidak terlihat pada pemeriksaan fisik dapat menggunakan
barium enema dengan lateral view.
Pemeriksaan ini penting untuk melihat distal rektum dan saluran anal karena
balon kateter menyumbat lubang fistula. Alternatif lain menggunakan tampon yang
ditempatkan pada vagina lalu rektum diberikan enema metilen biru, apakah tampon
terwarnai atau tidak. Bila terdapat metilen biru pada tampon sehingga
didapatkan adanya fistula. pemeriksaan penunjang lain dapat menggunakan MRI.
Pilihan
Terapi pada Fistula Rektovagina
Meskipun tatalaksana utama pada
rektovagina adalah pembedahan, namun ada beberapa pengecualian. Pasien dengan
fistula kecil dan gejala minimal dapat dilakukan bowel management, fistula kecil akan dapat menutup dengan
sendirinya. Terapi medis, imunomodulator, memiliki peranan penyembuhan pada
fistula rektovagina dengan penyakit Crohn.
Pilihan Tehnik Pembedahan
pada Fistula Rektovagina
Timing of Surgery
Waktu yang tepat untuk dilakukan
tindakan pembedahan masih kontroversial. Secara umum, pembedahan dapat
dilakukan selama jaringan sekitar dari fistula rektovagina tampak lembut.
Beberapa kasus, fistula akibat obstetri, dapat ditunggu hingga 3 bulan untuk memaksimalkan
kondisi dari jaringan sekitar fistula sampai kemungkinan terjadinya penutupan
spontan pada periode post partum. Dengan menunggu 3 sampain 6 bulan dapat
memberikan keuntungan bagi pasien dan doker bedah dari intervensi yang lebih
jauh lagi.
Tehnik
Transperineal
Tehnik transperineal adalah tehnik yang
umum dikerjakan. Penderita dalam posisi litotomi, dilakukan sayatan didaerah
perineum pada septum, prinsipnya memisahkan rectum dengan vagina, tentunya
dapat mengenai sphingternya. Tehnik ini popular dipakai pada fistula mid dan
distal. Setelah dipisahkan lapis perlapis, tepi-tepi defek dieksisi sampai
jaringan sehat dan dijahit interrupted , baik disisi rectum ataupun disisi
vagina.
Tehnik transperineal
Tehnik
Sliding Flap Repair
Tehnik ini diperkenalkan
pertama kali pada tahun 1902, terdiri dari splitting
sekat rektovagina, diseksi bagian ujung bawah rektum dari vagina dan menarik
dinding anterior kebawah dan kebagian luar anus. Prosedur ini bagus digunakan
pada fistula letak rendah yang sederhana, yang belum memiliki riwayat
pembedahan sebelumnya, fistula akibat trauma obstetri (tanpa ada kelainan dari
sfingter) dan pasien dengan Crohn rektovaginal tanpa prositis.
Prosedur tindakan
1. Pasien dipersiapkan persiapan usus (mechanical
bowel preparation) dan antibiotik sehari sebelum tindakan.
2.
Ditempatkan dalam prone jackknife position, dengan pantat
disesuaikan agar saluran anal dan fistula terpajan dengan baik. Lalu dipasang
kateter
3.
Flap trapezoid yang terdiri dari
mukosa, submukosa dan bagian dari sfingter interna diangkat. Bagian dasar dari
flap miminal dua kali lipat dari lebar apeks dan dapat diperluas minimal 4 cm.
4.
Sebelum flap dimajukan dan
ditutup, lakukan disesksi kearah lateral untuk mendapatkan tension-free saat flap ditutup, kemudian sfingter interna digerakan, diplikasi dan diaproksimasi diatas
fistula.
5.
Selanjutnya flap digerakan turun
ke saluran anal dan ditanamkan dengan jahitan absorbable
6. Pasien kemudian harus diobservasi terlebih dahulu dalam semalam setelah
dilakukan tindakan.
Sliding flap repair
Pada tehnik ini,
apabila ditemukan adanya kelainan atau kerusakan pada sfingter anal maka harus
dilakukan juga sfingteroplasti. Lamanya perawatan di rumah sakit apabila
diikuti dengan tindakan sfingteroplasti, dan pasien harus menghindari hubungan
seksual selama 6 hingga 8 minggu.
Keuntungan dari tehnik sliding flap repair adalah tidak ada
luka di perineum, nyeri minimal, tidak ada sfingter interna yang dipotong,
tidak perlu dilakukannya diversi stoma dan deformitas pasca operasi seperti keyhole fenomena pada pasca tindakan
fistulotomi tidak terjadi. Angka keberhasilan pada tehnik ini 29% hingga 100%.
Penyebab kegagalan yang sering terjadi adanya iskemik pada flap, hematome dan
infeksi pada flap. Namun outcome tehnik ini memiliki keberhasilan yang lebih
baik pada fistula rektovagina akibat trauma obstetri daripada diakibatkan oleh inflammatory bowel disease.
Tehnik pembedahan pada fistula
rektovagina lainnya bermacam-macam, yaitu:
1.
Tehnik Anocutaneus Flap
Tehnik ini menggunakan flap dari
anokutan, mengangkat anoderm dan kulit perianal kemudian dimajukan masuk
kedalam anal kanal. Tehnik ini biasa digunakan pada fistula yang sangat distal,
namun sulit diaplikasikan karena kurangnya kulit perineum. Yang termasuk
prosedur dari tehnik ini adalah:
a.
Advancement sleeve flap
b.
Transperineal repair
c.
Preineoproctotomy with layered
closure
d.
Episioproctotomy and cloacal
defects
e.
Fistulotomy
2.
Tehnik Tissue Interposition
Tujuan prosedur ini adalah
menyediakan tension-free dan jaringan
yang bervaskularisasi baik. Jaringan yang dapat digunakan adalah otot grasilis,
rektum, gluteus, dan bulbovaernosus, serta omentum.
3.
Tehnik Abdominal Procedure
Digunakan pada fistula yang
kompleks, dimana biasanya terjadi akibar efek radiasi terapi atau terdapat
operasi pelvis sebelumnya sehingga tidak memungkinkan menggunakan tehnik
pembedahan lokal. Tehnik ini juga dapat digunakan pada jenis fistula
rektovagina letak tinggi.
4.
Modified Martius Flap Procedure
Prinsip pada tehnik ini
adalah menggunakan jaringan sehat yang menyediakan neovaskularisasi pada perineal space. Jaringan yang digunakan
adalah jaringa fibroadiposa dimana arteri yang terlibat adalah cabang dari
arteri pudendal eksterntal dan pudendal internal. Tehnik ini tidak dapat digunakan
pada jaringan yang inflamasi sehingga biasanya sering diikuti dengan pembuatan
diversi kolostomi.
Referensi
1. David E, Brett R, Salim A, Cynthia S. Rectovagina fistulas: current
surgical management. Clin Colon Rectal Surg 2007; 20(1):96-101.
2.
Reichert M, et al. Surgical
approach for repair of rectovaginal fistula by modified martius flap. Geburtsh
Frauenheilk 2014; 74(1):923-7.
3.
Ellis CN. Tehnik transperineal:
Dalam: Steven D, James WF (editor). Colon
and Rectal Surgery, Anorectal Operations. hal.1809-20.
4.
Jill C, Patricia L. Rectovaginal
and rectourethral fistulas: Dalam: Steven D, James WF (editor). Colon and Rectal Surgery, Anorectal
Operations. hal.85-92.
5.
Feride K, et al. Differentiated
surgical treatment of rectovaginal fistulae. GMS interdisciplinary plastic and
reconstructive surgery 2012; 1:2-6.
6. Michael AV, Tracy LH. Contemporary surgical management of rectovaginal
fistula in crohn’s disease. World J Gastrointest Pathophysiol 2014 November;
5(4): 487-95.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar