Penanganan
Bedah pada Pankreatitis Terinfeksi
Alldila Hendy PS, Novi Kurnia, Agi
Satria Putranto*
*Divisi Bedah Digestif Departemen
Ilmu Bedah RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo
Berdasarkan beberapa
literatur, 15-30% dari semua pankreatitis dapat berkembang menjadi nekrosis
pankreatitis terinfeksi atau Infected
Pancreatitis Necrosis (IPN), yang apabila tidak tertangani dengan baik dapat
berakibat sepsis. Risiko mortalitas dari 40-70% pankreatitis terinfeksi lebih
besar 20% daripada pankreatitis yang steril atau tidak terinfeksi. Patogen yang
paling umum ditemukan pada nekrosis pankreatitis terinfeksi adalah bakteri gram
negatif, yaitu Escherichia coli,
diikuti bakteri gram positif, bakteri anaerob dan terkadang terdapat infeksi
jamur terutama pada pasien dengan riwayat penggunaan antibiotik jangka panjang.
Diagnosis IPN dapat ditegakkan dengan CT Scan berdasarkan keberadaan gas
retroperitoneal atau kultur positif pada necrotic
fine needle aspirates (FNA).
Penanganan gold standard pada IPN adalah tindakan
pembedahan. Tindakan pembedahan terbukti menurunkan angka mortalitas hingga 20%.
Sedangkan pada nekrosis pankreatitis steril, terapi pilihan yaitu manajemen
konservatif kecuali terdapat perburukan klinis meskipun terapi maksimal atau terjadi
pankreatitis akut fulminan.
Tabel indikasi
dan kontraindikasi open necrosectomy
Timing of Surgery
Tindakan pembedahan
harus memperhatikan waktu-waktu tertentu, yaitu tidak direkomendasikan sebelum
14 hari setelah awitan penyakit, kecuali ada indikasi khusus seperti Multi Organ Failure (MOF) yang tidak
menunjukkan perbaikan meskipun dengan terapi maksimal dan apabila terdapat
sindrom kompartemen abdomen. Waktu pembedahan yang direkomendasikan adalah
diatas 2-3 minggu setelah awitan penyakit timbul atau selambat-lambatnya lebih
dari 4 minggu, karena diharapkan proses nekrosis sudah tidak meluas dan tampak jelas batas antara daerah nekrosis dengan
yang sehat, sehingga daerah nekrosis dapat ditentukan untuk direseksi dan dapat
membantu menurunkan risiko perdarahan.
Tindakan
Pembedahan
Terdapat empat prinsip teknik
dalam tindakan pembedahan (open
necrosectomy) pada pankreatitis terinfeksi, yatiu:
1.
Nekrosektomi dikombinasikan dengan Open Packing
2.
Relaparotomi bertahap terencana dengan lavage berulang
3.
Lavage
tertutup
berkelanjutan pada lesser sac dan
retroperitoneum
4.
Teknik closed packing
Nekrosektomi secara
klasik harus dilakukan secara open
surgery. Debridemant yang adekuat
biasanya akan memberi hasil yang baik, sehingga cukup satu kali operasi saja.
Insisi garis tengah longitudinal dapat dilakukan sehingga seluruh ruang abdomen
dapat diakses, memungkinkan irigasi seluruh ruang abdomen, dan dapat dilakukan
ileostomi diversi jika nekrosis melibatkan area gastrokolika. Setelah memasuki
ruang abdomen, ligamen gastrokolika dan duodenokolikan dipisahkan mendekati
kurvatura yang paling lebar dari perut sehingga akan tampak pankreas. Ketika
sudah dapat memfokuskan bagian yang nekrosis lalu segera dilakukan debridemant. Tindakan nekrosektomi
terbuka (open necrosectomy) harus
menghindari kesalahan dalam pengangkatan jaringan yang masih vital dan
mengurangi komplikasi perdarahan yang berlebih. Setelah semua dilakukan,
pastikan debris telah dibersihkan dari ruang retroperitoneal dengan lavage beberapa liter normal salin.
A. Teknik
Nekrosektomi Dikombinasikan dengan Open
Packing
Teknik ini dilakukan berdasarkan
prinsip reoperasi berkelanjutan, dengan lavage
terbuka pada area nekrosis. Eksplorasi manual dan inspeksi visual pada
daerah semua ruang peritoneal dilakukan melalui insisi subkostal kiri untuk
menentukan luasnya nekrosis. Setelah debridemant,
lesser sac dipasang sejenis cincin
dengan bahan non-adherent untuk
melindungi permukaan intestinal yang berdekatan dan mencegah luka, kemudian
dikemas. Kateter jejunostomi dipasang sebagai jalur pemberian nutrisi. Abdomen
dibiarkan terbuka bersama dengan drain yang telah terpasang dan pasien kembali
lagi ke kamar operasi tiap 24 – 48 jam untuk debridemant disertai pengemasan kembali (repacking) sampai tidak ada lagi nekrosis dan tampak jaringan
granulasi sehat. Setelah itu abdomen yang sebelumnya dibiarkan terbuka dapat
ditutup, dengan atau tanpa lavage pada
rongga peritoneum.
B. Teknik
relaparotomi bertahap terencana dengan lavage
berulang
Setelah memasuki ruang peritoneal
melalui insisi garis tengah secara vertikal lalu telusuri hal-hal berikut: eksplorasi
secara sistematik dan inspeksi visual seluruh bagian pankreas serta eksplorasi
untuk menentukan seberapa luas nekrosis pada kedua saluran parakolika, bagian
akar usus besar mesenterika di bawah mesokolon transversum dan jaringan
suprapanreatic retroperitoneum. Memasuki lesser
omental sac, dapat dilakukan melalui ligamen gastrokolika ditelusuri secara
manual untuk mengidentifikasi kavitas apakah mengandung nekrosis di dalam lesser sac. Setelah ruang nekrosis
terpapar, dilakukan nekrosektomi kemudian diikuti dengan irigiasi ekstensif
pada daerah yang terdapat debris lalu dinding abdomen ditutup hingga fascia. 48
jam kemudian dilakukan reoperasi dengan teknik yang sama, dan dilakukan lagi
dengan interval 48 jam hingga nekrosis tidak ada lagi. Kemudian ditutup secara
definitif dengan terpasang drain diatasnya. Drain diletakan sepanjang dibawah
hepar dan posterior dari fleksura hepatika di sisi kanan dan posterior dari
fleksura inferior splenic hingga sisi kiri limpa.
C. Teknik
Lavage tertutup berkelanjutan pada lesser sac dan retroperitoneum
Setelah memasuki ruang peritoneal
melalui insisi garis tengah secara vertikal, lesser sac dibuka dengan memisahkan ligamen duodenokolika dan
gastrrokolika mendekati kurvatura terbesar perut dibagian inferior dari
pembuluh darah gastroepiploika. Semua cairan yang terkumpul dibuka dan dievakuasi
dengan suction. Debridemant pada pankreas nekrosis dilakukan dengan blunt digital dissection. Setelah debridemant pada lesser sac, jaringan nekrosis secara sistematis dilihat pada daerah
retroperitoneum dibelakang kolon transversum, ascending dan descending,
lalu dibawah menuju Gerota’s fascia
dan semua nekrosis dibersihkan dengan blunt
dissection. Setelah nekrosektomi, area panrkeas dan ruang retroperitoneal
diirigasi dengan normal salin. Setelah irigasi dan hemostasis, empat kateter
drainase (dua tipe double-lumen Salem ukuran
20-24 Fr dan dua tipe single-lumen
karet silikon ukuran 28-32 Fr) yang akan dipasang masing-masing sisi sejumlah dua
kateter, yang langsung berhubungan dengan sisi kontralateral dari ruang
peripankreatik dan diletakkan dengan kateter tip pada kepala dan ujung ekor
pankreas, dibelakang kolon ascending dan
descending. Lumen yang berukuran
kecil digunakan untuk aliran kedalam lavage
sedangkan ukuran besar untuk aliran keluar. Setelah meletakan drainase,
lalu ligamen duodenokolika dan gastrrokolika dijahit bersama untuk menciptakan lavage tertutup. 35 sampai 40 Liter
cairan lavage digunakan pada hari
pertama, volume dapat dikurangi tergantung pada tampilan keluaran cairan dan
klinis. Drainase dapat dilepas dalam 2-3 minggu berikutnya.
D. Teknik
dengan Closed Packing
Tujuan teknik
ini adalah untuk melakukan operasi cukup satu kali saja dengan cara debridemant dan melepaskan jaringan
nekrosis yang terinfeksi. Tujuan lainnya adalah meminimalisir kebutuhan operasi
berulang dan drainase pankreas yang berlanjut. Biasanya ruang peritoneal
dimasuki melalui insisi garis tengah secara vertikal yang dapat memberikan
pajanan lebih baik dan penempatan drainase yang optimal. Kolon transversum diangkat
kearah depan dan mengakses lesser sac dengan
melalui mesokolon sebelah kiri. Saat nekrosis sangat luas, akan terdapat
benjolan pada sisi kiri mesokolon akibat proses nekrosis luas tersebut. Setelah
menemukan sekumpulan cairan dan jaringan nekrosis maka segera evakuasi dan kirim
untuk dilakukan kultur. Apabila nekrosis meluas hingga ke sisi kanan lesser sac, perlu dilakukan insisi pada
mesokolon sebelah kanan, pembuluh darah kolika media diklem, dijahit dan dipisahkan.
Nekrosektomi dilakukan secara tumpul dengan jari atau dengan spons. Setelah
seluruhnya dilakukan nekrosektomi/
debridemant, pankreas diirigasi dengan beberapa liter normal salin.
Berikutnya, Penrose drainase digunakan untuk mengemas secara luas. Jumlah
drainase ini tergantung ukuran dari ruang kavitas pasca tindakan debrideman,
dan akan dilepas 5-7 hari setelah pasca operasi. Bila drainase dipasang dengan
jumlah lebih dari satu maka dapat dilepas satu hari satu drain hingga
seterusnya. Kemudian insisi di abdomen ditutup.
Gambar open necrosectomy
Keuntungan
dan Kekurangan Teknik-Teknik Open
Necrosectomy
Teknik operasi “Open Packing” dan “relaparotomi bertahap
terencana dengan lavage berulang”
dihubungkan dengan penurunan secara signifikan angka rekurensi sepsis abdominal
pasca tindakan operasi tersebut dibandingkan dengan single necrosectomy. Namun bagaimanapun juga kedua teknik itu
memanipulasi secara berulang sebelum penutupan dinding abdomen sehingga
meningkatkan insidensi komplikasi pasca operasi secara signifikan. Terdapat
korelasi antara pembedahan intervensi berulang dengan tingginya insidensi
fistula usus besar, fistula pankreas, obstruksi gaster, hernia insisional dan
perdarahan dari kavitas yang dilakukan debridemant
berulang sehingga terjadi komplikasi iatrogenik dibandingkan dengan teknik lavage tertutup berkelanjutan dan teknik
“closed packing”
Teknik operasi yang
paling sering dilakukan adalah “nekrosektomi dengan lavage tertutup berkelanjutan pada lesser sac”, karena perbedaan utama dari teknik-teknik yang ada
bahwa evakuasi debris dan cairan inflamasi secara berulang hingga bersih dapat
meningkatkan keberhasilan sehingga reoperasi dapat jarang dilakukan dan
menurunkan insidensi fistula.
Tindakan
Pembedahan Nekrosektomi Minimal Invasif
Terdapat dua tindakan
pembedahan dengan cara minimal invasif, yaitu minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy (MARPN) dan video-assisted retroperitoneal debrideman
(VARD). Kedua prosedur tersebut dilakukan dengan bantuan secara radiologi
dalam menggunakan kateter drainase.
Pada MARPN, nephroscope dimasukan menuju sediaan
yang terinfeksi setelah dilakukan pelebaran jalur drainase hingga ukuran 30 Fr
dengan bantuan flouroskopi. Debrideman dibawa keluar menggunakan irigasi jet
dan alat suction. Prosedur ini
diulang jika pasien gagal mengalami perbaikan dan dicurigai masih terdapat sisa
nekrosis terinfeksi, biasanya tiga sampai lima kali dibutuhkan untuk mencapai
nekrosektomi yang adekuat. Beberapa literatur dengan studi kohort, MARPN
terbukti lebih baik dalam menurunkan angka mortalitas dan kompliksi
dibandingkan dengan nekrosektomi terbuka.
Teknik VARD dilakukan
dengan cara membuat insisi 5 cm di subcostal pada bagian tubuh kiri di dekat
titik keluar drain perkutaneus. Lalu drain menelusuri hingga mendekati sediaan
yang terinfeksi, kemudian dibersihkan dengan suction dan forsep panjang, sebuah kamera laparoskopi digunakan
melalui insisi yang telah dibuat sebelumnya. Sistem kamera laparoskopi ini
membantu sebagai penunjuk jalan dan memberikan gambaran visual secara jelas
pada bagian yang akan dinekrosektomi.
Endoskopi transluminal
drainase atau nekrosektomi adalah teknik yang dikembangkan berdasarkan teknik
diatas. Dengan bantuan endoskopi, gaster atau dinding duodenum dipungsi atau
ditembus untuk mencapai dinding yang nekrotik. Lalu dimasukan kateter nasocystic
kedalam ruangan nekrotik tersebut untuk dilakukan irigasi berkala.
Percutaneus
catheter drainage (PCD), merupakan langkah pertama pada
pendekatan penanganan pankreatitis terinfeksi sebelum melangkah ke langkah
selanjutnya, yaitu nekrosektomi minimal invasif. Kateter dimasukan dapat dengan
bantuan CT-Scan maupun dengan USG, namun penggunan USG sangat bergantung dengan
operator, dan gambar tampak tidak optimal sebagai penanda. Lokasi tempat
memasukan kateter PCD melalui rute retroperitoneal sebelah kiri atau kanan
tergantung kumpulan nekrosis terinfeksi berada dimana. PCD yang dilakukan secara
dini dapat meningkatkan kondisi pasien, dimana 33% pasien hanya membutuhkan
tindakan PCD dan hanya 17% berlanjut kepada nekrosektomi minimal invasif. Hasil
positif pada FNA selama 2-3 minggu pertama akan menjadi dasar untuk tindakan PCD, walaupun
PCD yang dini harus dilakukan dengan hati-hati karena dapat menyebabkan kondisi
steril pankreatitis menjadi terinfeksi.
Terapi
Antibiotik
Penggunaan antibiotik
spektrum luas untuk mengurangi angka infeksi cukup terbukti, namun tidak
meningkatkan angka harapan hidup. Bagaimana pun juga, pemberian antibiotik
dengan penetrasi yang baik, seperti carbapenem, quinolon dan metronidazole,
penting untuk mencegah infeksi pada pankreatitis tidak terinfeksi atau steril.
Lamanya pemberian antibiotik masih dalam perdebatan, secara umum antibiotik
dapat diberikan selama 2 minggu karena apabila diberikan hingga lebih dari 4
minggu dapat menyebabkan terjadinya infeksi jamur.
Algoritma
Penanganan Pankreatitis Terinfeksi
Referensi
1.
Vasiliadis K, dkk. The role of open necrosectomy in the current
management of acute necrotizing pancreatitis: a review article. Hindawi
Publishing Corporation. 2013; 32(4):1-10.
2.
Da Costa, dkk. Staged multidisciplinary step-up management for necrotizing pancreatitis. BJS. 2014; 101: 65-79.
3.
Nilesh, Agarwal P, Gandhi V. Management of severe acute pancreatitis.
Indian J Surg. 2012; 74(1):40-6.
4.
Wronski M, dkk. Ultrasound-guided percutaneous
drainage of infected pancreatic necrosis. Surg Endosc. 2013;
27:2841-8.
5.
George HS, dkk. Current trends in the
management of infected necrotizing pancreatitis. Bentham Science Publishers. 2010; 10: 9-145